هیپوگلیسمی

هیپوگلیسمی و کتواسیدوز دیابتی دو عارضه حاد و بسیار شایع مرتبط با دیابت هستند.
هرچند بیماران تحت درمان با عوامل تحریک کننده ترشح انسولین نیز تحت تأثیر هیپوگلیسمی قرار می گیرند اما گلوکز خون پایین یا هیپوگلیسمی (یا واکنش انسولین) از شایع ترین اثرات جانبی مرتبط با انسولین درمانی در بیماران دیابتی می باشد.

همچنین هیپوگلیسمی یکی از مهمترین عوارض درمان دیابت است. خطر ابتلا به هیپوگلیسمی شدید در افراد مسن، افراد مبتلا به بیماری هایی از جمله بیماری عروقی یا نارسایی کلیوی، زنان باردار و در کودکان مبتلا به دیابت نوع 1 بیشتر است.

علاوه بر این، در دیابت نوع 2، کمبود انسولین پیشرونده، مدت طولانی تر دیابت و کنترل شدید گلیسمی خطر ابتلا به هیپوگلیسمی به اندازه دیابت نوع 1 را افزایش می دهد.
بنابراین، هیپوگلیسمی ممکن است علاوه بر سایر اثرات مضر دیگر، حوادث عروقی حتی مرگ را افزایش دهد. کنترل گلیسمی باید براساس ویژگی های بیمار با درجه ایمنی انجام شود.
شناخت عوامل خطر هیپوگلیسمی، نظارت بر قند خون، انتخاب رژیم های غذایی مناسب و برنامه های آموزشی برای متخصصان مراقبت های بهداشتی و بیماران مبتلا به دیابت از مهمترین موارد حفظ کنترل قند خون، به حداقل رساندن خطر هیپوگلیسمی و جلوگیری از عوارض طولانی مدت است.
علائم اتونومیک ناشی از سیستم ایمنی خودکار است که اغلب اولین علائم ناشی از هیپوگلیسمی خفیف هستند.
علائم آدرنرژیک نیز شامل:
*    لرزش
*    تعریق
*    تپش قلب
*    اضطراب
*    گرسنگی
همچنین علائم نوروگلیکوپنیک نیز که مرتبط با عدم تأمین کافی گلوکز مغز می باشند نیز می توانند در همان سطح گلوکز مشابه و برابر علائم اتونومیک به وجود بیایند، اما تظاهرات متفاوتی ایجاد می کنند.

زودرس ترین علامت هیپوگلیسمی شامل:

*    کاهش کارایی
*    اشکال در تمرکز و مطالعه کردن
با افت سطح گلوکز خون ( قند خون) علائمی از قبیل:
•    آشفتگی ذهنی و گیجی 
•    سردرگمی یا دیس ارینتاسیون
•    صحبت کردن نامفهوم و جویده
•    رفتارهای نامعقول یا غیر عادی 
•    خستگی مفرط
•    لتارژی
•    تشنج و بی هوشی( اغما) 
به وجود می آیند.
در افراد متفاوت علائم و نشانه ها نیز متفاوت هستند، اما در تمامی موارد یا اپیزودها این علائم و نشانه ها به صورت پیوسته و مداوم در شخص بوجود می آیند.

علل معمول و شایع برای هیپوگلیسمی

هیپوگلیسمی وقتی اتفاق می افتد که سطح قند خون (گلوکز) بیش از حد پایین بیاید. دلایل مختلفی وجود دارد که می تواند این اتفاق بیفتد اما شایع ترین علت هیپوگلسیمی، عارضه جانبی داروهای مورد استفاده در درمان دیابت است.

تنظیم قند خون

هنگام غذا خوردن، بدن شما کربوهیدرات ها را از طریق مواد غذایی از جمله نان، برنج، ماکارونی، سبزیجات، میوه و محصولات شیر به مولکول های مختلف قندی از جمله گلوکز تجزیه می کند.
گلوکز منبع اصلی انرژی بدن است. با کمک انسولین هورمونی که توسط لوزالمعده ترشح می شود، وارد سلول های بیشتر بافت های بدن می شود. انسولین باعث می شود گلوکز وارد سلول ها شود و سوخت مورد نیاز سلول های شما را تأمین کند. گلوکز اضافی در کبد و ماهیچه ها به شکل گلیکوژن ذخیره می شود.
اگر چندین ساعت غذا نخورده اید و قند خون کاهش یابد، هورمون دیگری از لوزالمعده به کبد هشدار می دهد تا گلیکوژن ذخیره شده را تجزیه کند و گلوکز را در جریان خون آزاد کند. این باعث می شود قند خون شما در حد طبیعی باشد تا دوباره غذا بخورید.
بدن توانایی ساخت گلوکز را نیز دارد. این روند بطور عمده در کبد و نیز مقداری در کلیه ها رخ می دهد.

دلایل احتمالی هیپوگلیسمی همراه با دیابت

اگر مبتلا به دیابت هستید، ممکن است انسولین کافی ایجاد نکنید (دیابت نوع 1) یا ممکن است نسبت به آن واکنش کمتری نشان دهید (دیابت نوع 2). در نتیجه، گلوکز تمایل ورود به جریان خون دارد و می تواند به مقدار خطرناک و بالا برسد. برای رفع این مشکل، ممکن است انسولین یا داروهای دیگری برای کاهش قند خون تجویز شود.
اما انسولین زیاد یا سایر داروهای دیابت ممکن است باعث شود سطح قند خون خیلی پایین بیاید و باعث هیپوگلیسمی شود. هیپوگلیسمی همچنین میتواند اگر کمتر از حد معمول بعد از مصرف داروی دیابت، غذا میل کنید یا اگر بیش از حد معمول ورزش کنید، رخ دهد.

علل احتمالی هیپوگلیسمی بدون دیابت

کمبود قند خون در افراد فاقد دیابت بسیار کمتر است. که دلیل آن می تواند موارد زیر را شامل شود:
*    داروها: مصرف داروی دیابت خوراکی به طور تصادفی یک دلیل احتمالی هیپوگلیسمی است. سایر داروها می توانند باعث ایجاد هیپوگلیسمی بویژه در کودکان یا در افراد با نارسایی کلیه شوند. یک نمونه کوئینین (کوالاوین) است که برای درمان مالاریا استفاده می شود.
*    نوشیدن زیاد الکل: نوشیدن زیاد و بدون غذا میل کردن، می تواند کبد را از انتشار گلوکز ذخیره شده به جریان خون منع کند و باعث هیپوگلیسمی شود.
*    برخی از بیماریهای مهم: بیماری های شدید کبدی مانند هپاتیت شدید یا سیروز می تواند باعث هیپوگلیسمی شود. اختلالات کلیوی که می تواند مانع از دفع درست داروها از بدن شود، به دلیل تجمع آن داروها می تواند بر میزان گلوکز تأثیر بگذارد.
*    گرسنگی طولانی مدت که همراه با بی اشتهایی عصبی است.
*    تولید بیش از حد انسولین: تومور نادری در لوزالمعده (انسولینوما) می تواند باعث شود انسولین بیش از حد ایجاد شود و در نتیجه منجر به هیپوگلیسمی شود. سایر تومورها همچنین می توانند منجر به تولید بیش از حد مواد شبه انسولین شوند. بزرگ شدن سلول های پانکراس که انسولین تولید می کنند می تواند منجر به ترشح بیش از حد انسولین شود و باعث هیپوگلیسمی شود.
*    کمبود هورمون: برخی از اختلالات تومور غده آدرنال و هیپوفیز می تواند منجر به کمبود هورمون های کلیدی تنظیم کننده تولید گلوکز شود. اگر هورمون رشد خیلی کم وجود داشته باشد، کودکان می توانند دچار کمبود قند خون شوند.
به طور خلاصه علت ایجاد هیپوگلیسمی:
•    خطاهای دارویی
•    بروز خطای عمد یا سهوی در محاسبه دوز داروها ( عموما انسولین)
•    مصرف دوز اضافی انسولین یا عوامل خوراکی محرک ترشح انسولین
•    جا به جایی دوزهای انسولین صبح و شب
•    زمان نامناسب تجویز انسولین و عدم مطابقت زمانی تجویز انسولین با مصرف غذا

هیپوگلیسمی در سالمندان

هیپوگلیسمی یک مشکل شایع در افراد مسن مبتلا به دیابت است. سن زیاد موجب تغییر در پاسخ های هورمونی، شناختی، علامتی و ضد تنظیم کننده نسبت به هیپوگلیسمی می شود.
تأثیر پیری بر افزایش خطر ناآگاهی یا قسمت های شدید هیپوگلیسمی نیز به رسمیت شناخته شده است. اگرچه کمبود قند خون در افراد مسن شایع ترین عارضه کنترل قند خون است، ممکن است بیماری های مشترک چندگانه مانند اختلال در کلیه، بیماری مزمن قلب، سوء تغذیه و چند دارویی افزایش یابد.

خطر هیپوگلیسمی در سالمندان

در افراد مسن، هیپوگلیسمی به احتمال زیاد با تغییراتی در گردش خون مغز دنبال می شود که ممکن است خطر آسیب های عصبی در این جمعیت را بیشتر کند.
هیپوگلیسمی شدید تأثیر قابل توجهی در بهره وری و کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به دیابت دارد. اهداف مدیریتی برای بیماران سالخورده باید یک فرآیند فردی باشد و باید ملاحظات متعددی را در بر بگیرد.
مطالعات بی شماری مزایای جلوگیری از کاهش شدید هموگلوبین A1C را برای جلوگیری از هیپوگلیسمی شدید نشان داده است. آموزش و درمان بیمار از علائم اولیه هیپوگلیسمی ممکن است از بروز هیپوگلیسمی شدید جلوگیری کند و میزان بستری، مرگ و میر و اختلال شناختی را کاهش دهد که به طور مستقیم بر استقلال و عملکرد افراد مسن تأثیر می گذارد.

هیپوگلیسمی در کودکان و نوجوانان

هیپوگلیسمی یکی از شایع ترین عوارض حاد انسولین درمانی در کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت است. شیوع هیپوگلیسمی بین  3 تا 27 در 100 بیمار در سال در کودکان مبتلا به دیابت نوع 1 گزارش شده است. قسمت های مکرر و شدید هیپوگلیسمی باعث ترس هیپوگلیسمی و عوارض عاطفی هم برای بیماران و هم برای والدین آنها می شود که می تواند به عنوان یک عامل محدود کننده در دستیابی به کنترل قند خون خوب عمل کند.
كودكان با شروع زودرس دیابت، به ویژه آنهایی كه قبل از 6 سالگی تشخیص داده شده اند قسمت های شدید هیپوگلیسمی، دامنه افزایش اختلال شناختی و ناهنجاری های مغزی دارند.
 تشنج های مکرر هیپوگلیسمی در کودکان خردسال نیز ممکن است باعث ایجاد تغییرات ساختاری مغز شود. بنابراين، نظارت منظم و تشخيص عوامل خطرساز قند خون ممکن است به کاهش شدت و فراواني قند خون در کودکان و نوجوانان مبتلا به ديابت کمک کند.
ثابت شده است که در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و دیابت نوع 2 پاسخ های تنظیمی مخالف هیپوگلیسمی به طور پیوسته موجب کاهش عواقب متوالی هیپوگلیسمی می شود.
این وضعیت می تواند منجر به تشکیل یک سیکل معیوب شود، به طوری که مکانیسم های دفاعی در برابر حملات هیپوگلیسمیک بعدی را مختل می سازد و از این رو می تواند منجر به عود و تکرار هیپوگلیسمی گردد.
هیپوگلیسمی باعث افزایش ناخوشی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و تعداد زیادی از افراد می گردد که در دراز مدت مبتلا به دیابت نوع 2 هستند و همچنین در بعضی مواقع یک وضعیت وخیم و کشنده می باشد.

هیپوگلیسمی بعد از غذا

هیپوگلیسمی معمولاً زمانی اتفاق می افتد که شما غذا میل نکرده اید. بعضی اوقات علائم هیپوگلیسمی بعد از وعده های غذایی خاص با قند زیاد ایجاد می شود زیرا بدن به مقدار بیشتری انسولین تولید می کند.
این نوع از هیپوگلیسمی به نام هیپوگلیسمی واکنشی ( هیپوگلیسمی بعد از مصرف) می تواند در افرادی که جراحی بای پس معده داشته اند رخ دهد. همچنین ممکن است در افرادی که این عمل جراحی را انجام نداده اند نیز رخ دهد.

دیابت بدون درمان

اگر به دیابت مبتلا هستید، ترس از هیپوگلیسمی می تواند باعث شود انسولین کمتری مصرف کنید تا مطمئن شوید سطح قند خون شما خیلی پایین نمی رود. ترس از هیپوگایسمی می تواند به دیابت کنترل نشده منجر شود. در مورد ترس خود با پزشک خود صحبت کنید و بدون نظر پزشک، میزان مصرف داروی دیابت را تغییر ندهید.

عوارض هیپوگلیسمی

هیپوگلیسمی درمان نشده می تواند منجر به موارد زیر شود:
*    تشنج
*    از دست دادن هوشیاری
*    مرگ

تغذیه و رژیم درمانی پزشکی در افراد مبتلا به هیپوگلیسمی

به طور کلی، سطح گلوکز خون 70 میلی گرم در دسی لیتر یا کمتر را باید فورا درمان کرد.
درمان هیپوگلیسمی مستلزم خوردن گلوکز یا غذاهای حاوی کربوهیدرات است. اگرچه همه کربوهیدرات ها سطح گلوکز خون را افزایش می دهند اما گلوکز درمان ارجح خواهد بود.
هیچ تفاوتی از نظر شکل کربوهیدرات های مورد استفاده برای درمان ( مایع یا جامد) وجود ندارد.
مزیت قرص های گلوکز موجود در بازار آن است که جهت اجتناب از درمان بیش از حد، مقدار گرم گلوکز آن ها نیز از قبل سنجیده شده است.
مصرف 15 تا 20 گرم گلوکز مؤثر است اما درمان موقت خواهد بود. پاسخ ابتدائی به درمان باید تقریبا ظرف 10 تا 20 دقیقه مشاهده شود و به دلیل امکان نیاز به کربوهیدرات اضافی، گلوکز خون را نیز باید به طور تقریبی پس از 60 دقیقه مجددا ارزیابی نمود.

درمان هیپوگلیسمی

درمان فوری با کربوهیدرات ضروری است 
در صورتی که سطح گلوکز خون به 70 میلی گرم در دسی لیتر (3.9 میلی مول در لیتر ) برسد درمان با 15 گرم کربوهیدرات آغاز می شود که معادل مقادیر زیر است:
•    15 گرم کربوهیدرات مشتق شده از قرص های گلوکز (3 قرص گلوکز) یا ژل گلوکز
•    4 تا 6 انس آب میوه یا نوشیدنی غیر الکلی عادی
•    6 انس (نصف فنجان) نوشابه گازدار یا لیموناد (نه غیر قندی)
•    8 انس (1 فنجان ) نوشیدنی ورزشی (نه غیر قندی)
•    یک قاشق چای خوری قند، شربت یا عسل 
گلوکز خون را باید به طور تقریبی 10 تا 15 دقیقه بعد مجددا اندازه گیری کرد در صورتی که سطح گلوکز خون هنوز کمتر از 70 میلی گرم بر دسی لیتر می باشد، درمان 15 گرم کربوهیدرات اضافی ادامه می یابد.
تکرار تست گلوکز و ادامه یافتن درمان تا بازگشت به سطح نرمال گلوکز خون 
در صورتی که بیشتر از یک ساعت به زمان وعده غذایی مانده باشد و تجویز کربوهیدرات اضافی نیز ضرورت دارد، 60 دقیقه پس از درمان نیز باز هم تست گلوکز انجام می شود.

علل هایپوگلایسمی در ورزش

*    حذف یک وعده غذایی یا مصرف ناکافی غذا
*    خطاهای زمانی: مصرف وعده ها یا میان وعده ها با تأخیر 
*    فعالیت فیزیکی غیر برنامه ریزی شده یا افزایش فعالیت بدنی و ورزش
*    افزایش طول زمان ورزش یا افزایش شدت آن

الکل و داروها 

*    مصرف الکل بدون غذا
*    اختلال عملکرد ذهنی در رابطه با مصرف الکل، ماری جوانا یا سایر داروهای غیر قانونی و غیر مجاز

سطح گلوکز شدیدا پایین می تواند باعث از بین رفتن هوشیاری یا تشنج شود. در صورتی که بیماران قادر به خوردن نباشند، ممکن است تجویز زیر پوستی یا عضلانی گلوکاگون نیز ضرورت پیداکند.
والدین، هم اتاقی ها و همسران باید در مورد چگونگی تهیه، مخلوط کردن و تجویز گلوکاگون آموزش ببینند تا بتوانند مواقع اورژانسی به طور مناسب و صحیح آن را آماده و فراهم کنند البته کیت هایی شامل سرنگ از قبل پر شده با مایع نیز در دسترس قرار دارند.
پس از تزریق گلوکاگون، بیماری که استفراغ می کند در حالت خوابیده به پهلو قرار می گیرد تا از بروز انسداد راه هوایی پیشگیری شود. تهوع و استفراغ از عوارض جانبی گلوکاگون هستند به محض بازگشت هوشیاری و توانایی بلع، بیمار باید غذا یا نوشیدنی حاوی کربوهیدرات مصرف نماید.

جهت پیشگیری و درمان هیپوگلیسمی اندازه گیری گلوکز خون توسط خود فرد (SMBG) ضروری است.
تغییر در میزان تزریق انسولین، خوردن، برنامه های ورزشی و مسافرتی همگی ایجاب می کنند که اندازه گیری گلوکز خون به کرات بیشتر گردد.
بعضی از بیماران هیپوگلیسمی ناآگاهانه (ناخودآگاه) را تجربه می کنند که به آن معنی است که آن ها علائم معمول هیپوگلیسمی را تجربه نمی کنند.
نیاز است که به بیماران تذکر داده شود که حتی در غیاب علائم نیز درمان هیپوگلیسمی ضرورت دارد.
عموما استراحت کوتاه مدت و جلوگیری از کاهش بیشتر گلوکز هدف می تواند در اصلاح هیپوگلیسمی ناخودآگاه مؤثر و کارساز باشد.

چگونگی جلوگیری از هیپوگلیسمی

برنامه مدیریت دیابت را که شما و پزشکتان تهیه کرده اید دنبال کنید. اگر از داروهای جدید استفاده می کنید، برنامه های غذایی یا داروهای خود را تغییر می دهید، یا ورزش جدیدی اضافه می کنید با پزشک خود در مورد چگونگی تأثیر این تغییرات در مدیریت دیابت و خطر کم قند خون خود صحبت کنید.
مانیتور مداوم گلوکز (CGM) گزینه ای است برای برخی از افراد، به ویژه افرادی که بی خبر از هیپوگلیسمی هستند.
 CGM دارای یک سیم ریز است که در زیر پوست قرار داده شده است که می تواند قند خون را به گیرنده ارسال کند. اگر سطح قند خون خیلی پایین بیاید، برخی از مدل های CGM با زنگ هشدار به شما هشدار می دهند. برخی از پمپ های انسولین در حال حاضر با CGM ها یکپارچه شده اند و می توانند ترشح انسولین را با کاهش سریع قند خون به سرعت کاهش دهند تا از ابتلا به هیپوگلیسمی جلوگیری کنند.
مطمئن باشید که همیشه یک ماده کربوهیدرات دار با سرعت اثر بالا همراه خود داشته باشید ( آب میوه یا قرص گلوکز) تا بتوانید سطح افت قند خون را قبل از کم شدن خطرناک، درمان کنید.
اگر دیابت ندارید؛ برای عدم ایجاد هیپوگلیسمی، خوردن وعده های غذایی مکرر در طول روز یک اقدام متوقف کننده برای جلوگیری از پایین آمدن قند خون است. با این حال، این رویکرد به عنوان یک استراتژی بلند مدت توصیه نمی شود.