سنگ های کلیوی

تظاهرات بیماری های کلیوی قابل اهمیت هستند. این بیماری ها بر اساس درجه شدت آن ها به شرح زیر می باشد: 
•    سنگ های کلیوی
•    آسیب حاد کلیوی یا AKI
•    بیماری مزمن کلیوی
•    بیماری کلیوی مرحله آخر

سنگ های کلیوی 

سنگ کلیه یکی از مشکلات بهداشتی قابل ملاحظه در ایالات متحده آمریکاست. میزان شیوع سنگ های کلیوی بر اساس داده های سال 2007 تا 2010 برنامه سلامت ملی و معاینه تغذیه ای 8.8% است. این اختلال به طور مکرر بین دهه های چهارم و پنجم عمر اتفاق می افتد و از میزان عود بالایی نیز برخوردار است. خطر بروز سنگ کلیه در خانواده های دارای سابقه سنگ کلیه دو برابر است به طوری که اغلب اوقات بستگان درجه اول کسانی که کلیه سنگ ساز دارند، نیز به سنگ کلیه مبتلا هستند.
افزایش میزان وقوع چاقی، دیابت و سندروم متابولیک (سندرم مربوط به اختلال چربی و قند) منجر به افزایش احتمال بروز سنگ کلیه می شود. اگرچه قبلا تصور می شد که سنگ کلیه عمدتا در مردان به وجود می آید ولی میزان شیوع آن در زنان به سرعت در حال افزایش (7.1%) است و در مردان به 10.6% رسیده است به طوری که نسبت مرد به زن در حال تغییر می باشد. سنگ های کلیوی مردم تمام گروه های قومیتی را مبتلا می سازد. 
هزینه سالانه ارزیابی، بستری و درمان بیماران مبتلا به سنگ کلیه در ایالات متحده بالغ بر 4.5 میلیون دلار می باشد. رویکرد پیشگیری از عود سنگ کلیه می تواند امکان یک صرفه جویی اقتصادی قابل ملاحظه را فراهم آورد.
درمان تغذیه ای – پزشکی نیز می تواند نقش مهمی در پیشگیری از سنگ های کلیه داشته باشد. با این حال حجم ادرار پایین مهمترین عامل خطر برای بروز تمام سنگ های کلیه است. تشکیل سنگ کلیه فرآیندی پیچیده و متشکل از اشباع شدن، فوق اشباع شدن، رشد یا تجمع بلور، احتباس بلور و همچنین تشکیل سنگ در حضور پیش برنده ها و بازدارنده ها در ادرار است.
اطلاعات پایه ای و ارزیابی در سنگ های ادراری به شرح زیر می باشد:
•    تاریخچه ابتلا به سنگ ادراری (سنگ مجاری ادراری)
•    تاریخچه بالینی-تحقیقاتی
•    تستهای خونی
•    آنالیز ادرار
•    جمع آوری ادرار 24 ساعته
•    داروها و ویتامین ها
•    تاریخچه ورزش و فعالیت بدنی 
•    ارزیابی رژیم غذایی
معمول ترین و بیشترین سنگ های کلیوی از نوع کلسیمی هستند:
•    60% از سنگ ها از نوع کلسیم اگزالات 
•    10% از نوع کلسیم اگزالات و کلسیم فسفات
•    10% از نوع فقط کلسیم فسفات 
البته 5 تا 10% از سنگ ها از نوع اسیداوریک، 5 تا 10% از نوع استروویت و 1% نیز از نوع سیستین هستند. در افراد چاقی که کلیه سنگ ساز دارند مقدار سدیم، کلسیم، اسیداوریک و سیترات افزایش یافته اما میزان PH ادرارشان پایین است و چاقی معیار اصلی تعیین کننده عود سنگ برای بار نخست می باشد. همچنین با افزایش وزن، میزان دفع کلسیم، اگزالات و اسیداوریک نیز افزایش پیدا می کند. در بیماران دارای شاخص توده عضلانی بالاتر، دفع آمونیاک کاهش یافته و بافری شدن یون هیدروژن نیز مختل شده است.
در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 سنگ های اسید اوریکی شایع هستند. افزایش انسولین نیز ممکن است در بروز سنگ های کلسیمی دخیل باشد که علتش افزایش دفع ادراری کلسیم در این وضعیت می باشد. در زنان پس از یائسگی، خطر کلی بروز سنگ های کلیوی در نتیجه عدم افزایش شدت فعالیت فیزیکی، کاهش می یابد.
کنترل وزن ممکن است که به عنوان یکی از راهکارهای پیشگیرانه مورد توجه قرار گیرد به طوری که در کسانی که کلیه سنگ ساز دارند شاخص توده بدنی بین 18 تا 25 کیلوگرم بر متر مربع توصیه می شود. میزان بروز سنگ های کلیه در افرادی که تحت عمل جراحی لاغری از قبیل بای پس معده قرار می گیرند، بیشتر از افراد چاقی است که به روش های غیر جراحی چاقی خود را کنترل می کنند. با این حال جراحی های محدود کننده معده با افزایش خطر بروز سنگ کلیه همراه نیستند. عواملی که به صورت عمدا یا سهوا به غذا یا محصولات غذایی اضافه می شوند منجر به ظهور انواع جدیدی از سنگ های حاوی ملانین و ایندیناویر شده است.

علائم سنگ های کلیوی

•    درد شدید در زیر دنده ها
•    دردی که به قسمت تحتانی شکم و کشاله ران منتشر می شود.
•    درد یا احساس سوزش هنگام ادرار کردن
علائم و نشانه های دیگر ممکن است شامل موارد زیر باشد:
•    ادرار صورتی، قرمز یا قهوه ای
•    نیاز مداوم به ادرار کردن، ادرار کردن بیشتر از حد معمول یا ادرار کردن به مقدار کم
•    تهوع و استفراغ
•    در صورت وجود عفونت تب و لرز وجود دارد.

سنگ های کلسیمی

در یک سوم تا نیمی از بیمارانی که سنگ کلسیمی دارند میزان کلسیم ادرار آن ها نیز افزایش می یابد. افزایش کلسیم ادرار یعنی مقدار کلسیم ادرار بیشتر از 300 میلیگرم در روز در مردان یا بیشتر از 250 میلیگرم در روز در زنان باشد. افزایش کلسیم ادرار نوعی اختلال ارثی است و دلایل متفاوتی از جمله مصرف بیش از حد ویتامین D و مصرف زیاد کلسیم رژیم غذایی نیز در ایجاد آن نقش دارند. نوع دیگری از افزایش کلسیم ادرار وجود دارد که در غیاب علل شناخته شده ای از جمله فعالیت مفرط غده پاراتیروئید و دریافت بیش از حد ویتامین D ایجاد می شود که به آن افزایش کلسیم ادرار بدون علل شناخته شده گویند. 
در 90% از بیماران مبتلا به افزایش کلسیم ادرار بدون علل شناخته شده هرگز سنگ کلیوی تشکیل نمی شود. با این حال این افراد نسبت به تشکیل سنگ های کلیوی حساس هستند، به طوری که با افزایش نسبتا اندک کلسیم ادراری نیز روند فوق اشباع شدن اگزالات کلسیم افزایش می یابد.
 در افراد مبتلا به افزایش دفع کلسیم ادرار بدون علل شناخته شده توصیه می شود رژیم غذایی با کلسیم پایین داشته باشند. از طرفی محدود ساختن طولانی مدت و مزمن کلسیم باعث کاهش تراکم مواد معدنی استخوان می شود.

سنگ های اگزالاتی

افزایش ترشح اگزالات به ادرار نقش مهمی در تشکیل سنگ کلسیمی دارد و در 10 تا 15% از موارد عود سنگ در کلیه های سنگ ساز مشاهده می شود و علت این افزایش، نقص آنزیم کبدی است که منجر به تولید بیش از حد اگزالات می شود، به طوری که غلظت اگزالات ادراری در این اختلال 3 تا 8 برابر غلظت ادرار طبیعی است. افزایش ترشح اگزالات به ادرار در کودکان، سنگهای متعددی به وجود آورده و باعث نارسایی کلیوی و مرگ زودرس می شود.

در بیمارانی که مبتلا به سندروم روده تحریک پذیر یا بای پس معده هستند اغلب به دلیل سوء جذب چربی میزان اگزالات ادرار آن ها افزایش می یابد. به طور طبیعی اسیدهای صفراوی تولید شده در طی مراحل هضم در مجرای گوارشی باز جذب می شوند؛ اما زمانی که فرایند جذب اسیدهای صفراوی اتفاق نیافتد نمک های صفراوی و اسیدهای چرب نفوذپذیری کولون به اگزالات را افزایش می دهند و ما شاهد افزایش سطح اگزالات ادرار هستیم.
 همچنین اسید های چرب جذب نشده به کلسیم متصل می شوند و مانع از انحلال کلسیم می شوند. با کاهش کلسیم لازم جهت اتصال به اگزالات در روده و جلوگیری از جذب آن سطح اگزالات ادرار افزایش می یابد. هم چنین با توجه به حجم توده بدون چربی بدن، اگزالات از ترکیبات موجود در بدن تولید می شود به طوری که مسئول پدید آمدن 35% تا 50% از اگزالات ادراری اسیدآسکوربیک و مسئول پدید آمدن 50% تا 70% از آن نیز اگزااستیک اسید می باشد. 
در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مزمن ممکن است که مصرف مفرط ویتامین C منجر به تشکیل سنگ و افزایش اگزالات ادراری شود. سنتز اگزالات از طریق رژیم غذایی دارای پروتئین بالا افزایش پیدا نمی کند. دفع اگزالات ادراری در بیماران سنگ ساز و فاقد باکتری تجزیه کننده اگزالات به صورت قابل ملاحظه ای بیشتر از بیماران دارای این باکتری است. باکتری تجزیه کننده اگزالات خطر تشکیل سنگ را تا 70% کاهش می دهد. هم چنین باکتری های تجزیه کننده اگزالات را می توان به صورت کپسول های دارای پوشش روده ای تجویز کرد و مقدار اگزالات ادرار را به طور قابل توجهی کاهش داد. 

توصیه های تغذیه ای برای کاهش اگزالات ادراری

توصیه های تغذیه ای برای کاهش اگزالات ادراری باید شامل استفاده از این پروبیوتیک ها و در صورت نیاز کاهش اگزالات رژیم غذایی به همراه مصرف همزمان غذاها یا مکمل های سرشار از کلسیم با هدف کاهش جذب اگزالات باشد.

غذاهایی که در رژیم غذایی کم اگزالات باید از مصرف آن ها پرهیز کرد:

*    ریواس
*    اسفناج
*    توت فرنگی
*    شکلات
*    محصولات سبوس گندم غلات کامل
*    مغزها (بادام، بادام زمینی و یا گردوی آمریکایی)
*    چغندر
*    چای (سبز، سیاه و سرد یا چای فوری)
*    مقادیر زیاد زردچوبه

سنگ های اسیداوریکی

اسید اوریک محصول نهایی متابولیسم اسید آمینه های پورینی، سنتز مجدد و کاتابولیسم بافتی است.
سنگ های اسیداوریکی زمانی تشکیل می شوند که ادرار با اسید اوریک تفکیک نشده فوق اشباع شده باشد که این وضعیت در PH کمتر از 5.5 رخ می دهد. مهمترین خصیصه یا ویژگی سنگ های اسید اوریکی PH پایین ادرار است. علاوه بر این سنگ اسید اوریکی می تواند به خاطر مصرف کم غذاهای تولید کننده قلیا یا افزایش مصرف غذاهای مولد اسید توسط شخص نیز به وجود آید.

لیست غذاهای ذیل راهنمایی برای تعیین اثرات احتمالی بار اسیدی کلیوی است:

*    غذاهای اسیدی بالقوه

•    پروتئین: گوشت قرمز، ماهی، پرندگان، صدف، تخم مرغ، تمام انواع پنیرها، کره بادام زمینی، بادام زمینی
•    چربی: گوشت خوک، گردو، تخم کدو، دانه کنجد، دانه آفتابگردان، سس سالاد خامه ای
•    کربوهیدرات: تمام انواع نان، جو، ماکارونی، سبوس برنج، نان چاودار، گندم و خصوصا گلوتن گندم
•    شیرینی ها: دسرهای ژلاتینی، فرنی

*    غذاهای بازی بالقوه 

•    چربی: دانه های بلوط مانند درخت راش، دانه های شاه بلوط، درخت بلوط
•    سبزیجات: تمام انواع مانند عدس ها و خصوصا چغندر، برگ چغندر، قاصدک، کلم برگ، تره فرنگی، برگ گیاه خردل، اسفناج، برگ شلغم
•    میوه: تمام انواع میوه ها خصوصا کشمش بی دانه، خرما، انجیر، موز، زردآلوی خشک شده، سیب ها، آلو خشک ها، کشمش
•    ادویه/ گیاه: تمام انواع خصوصا برگ شوید تازه و ادویه جات و گیاهان خشک شده مانند نعنای تند، ریحان، گشنیز، پودرکاری، آویشن، جعفری
•    شیرینی ها: شکر سرخ، شیره چغندر، کاکائو (پودر خشک)
•    نوشیدنی ها: قهوه 

*    غذاهای خنثی

•    چربی: کره، کره گیاهی، روغن ها
•    لبنیات: شیر
•    سبزی: ذرت 
•    شیرینی: شکر سفید، بیشتر شربت ها، عسل
•    نوشیدنی: آب، چای
به نظر می رسد که دیابت، چاقی و فشارخون بالا نیز با سنگ کلیوی در ارتباط هستند. دیابت فاکتوری معمول و مشترک جهت پیدایش سنگ های اسید اوریکی  است. علاوه بر مدیریت دیابت بیماران دارای سنگ اسید اوریکی باید از مصرف غذاهایی که سرشار از پورین ها هستند از قبیل ( گوشت ها، ماهی، شاه ماهی،  ماهی ساردین، سوپ یا پایه گوشت یا آبگوشت) اجتناب کنند.

سنگ های سیستینی

سنگ های سیستینی در 1% تا 2% از سنگ های کلیوی مشاهده می شوند که به علت سیستینوری هوموزیگوت به وجود می آیند. اگرچه مقدار سیستینی که روزانه در ادرار افراد سالم دفع می شود 20 میلی گرم یا کمتر است اما بیماران سنگ ساز که سیستین در ادرار آن ها مشاهده می شود روزانه بیش از 250 میلی گرم سیستین را از طریق ادرار خود دفع می کنند.
حلالیت پذیری سیستین زمانی افزایش می یابد که PH ادرار بیش از 7 شود، بنابراین PH قلیایی ادرار باید در طول 24 ساعت روز و حتی در زمان خواب نیز حفظ و ادامه یابد. این هدف اغلب با استفاده از دارو میسر می شود. 
•    جهت جلوگیری از تبلور (بلور سازی) سیستین مصرف روزانه بیشتر از 4 لیتر مایع مورد توصیه قرار می گیرد.
•    مصرف سدیم کمتر نیز ممکن است در جهت کاهش سیستین در ادرار مفید و سودمند باشد.
•    محدود ساختن مصرف پروتئین حیوانی با دریافت کمتر سیستئین و متیونین
•    مصرف سبزیجات و میوه های حاوی سیترات بالا مانند: خربزه، لیموهای ترش، پرتقال، عصاره گوجه فرنگی تازه ممکن است که به قلیایی کردن ادرار کمک کند.

سنگ های استروویتی

سنگ های استروویتی از منیزیم، آمونیوم فسفات و کربنات آپاتیت تشکیل شده اند. همچنین آن ها به سنگ های 3 فسفاتی یا عفونی مشهور هستند. برخلاف بیشتر سنگ های ادراری این سنگ ها در زنان شایع تر از مردان است به طوری که نسبت زن به مرد آن ها 2 به 1 می باشد. سنگ های استروویتی به سرعت بزرگ شده و در منطقه لگنچه کلیوی به سنگ های شاخ گوزنی تبدیل می شوند.
پایه و اساس درمان این سنگ ها، سنگ شکنی برون اندامی با ضربه امواج به همراه درمان ضد میکروبی الحاقی (مختص محیط کشت) است که در آن از بازدارنده های آنزیم هیدرولیز کننده اوره استفاده می شود. هدف درمانی حذف یا جلوگیری از عفونتهای ادراری به وسیله غربالگری و پایش منظم محیط کشت ادراری است.

مدیریت طبی یا پزشکی در بیماری سنگ کلیه

سنگ های اسید اوریکی تنها نوعی از سنگها هستند که به انحلال درمانی یا حل سنگ به وسیله قلیایی کردن ادرار پاسخ می دهند. این کار با مصرف یک رژیم غذایی بیشتر بر پایه گیاه خواری و همچنین با محتوای پورین کمتر یا استفاده از دارو صورت می گیرد. سنگ شکنی با امواج شوکی از 20 سال پیش جایگزین اعمال جراحی باز جهت برداشتن سنگ شده اند. 

تغذیه و رژیم درمانی پزشکی در بیماری سنگ کلیه

پس از درمان های اصلاحی، بررسی تغذیه ای جهت تعیین عوامل خطر مؤثر در عود سنگها ضرورت دارد. در مردان و زنان خطر عود سنگهای کلیوی با افزایش کلسیم و اگزالات ادراری افزایش و با افزایش سیترات و حجم ادرار کاهش می یابد.
تأثیرات درمان تغذیه ای پزشکی باید به واسطه ی ارزیابی نمونه های ادراری 24 ساعته بعدی مورد پایش قرار گیرند. به واسطه همین ارزیابی ها متخصص تغذیه اثر تغییرات رژیمی را مورد سنجش قرار می دهند. پس از آغاز درمان تغذیه ای هدف، پیشگیری از بروز سنگهای جدید و جلوگیری از بزرگتر شدن سنگهایی است که قبلا وجود داشته اند.

توصیه هایی در زمینه رژیم غذایی در بیماران مبتلا به سنگ کلیه

مقدار مصرفی توصیه شده:

•    پروتئین: مصرف مقدار طبیعی، اجتناب از مصرف مقادیر اضافی
•    کلسیم: مصرف طبیعی 1000 میلیگرم برای سنین کمتر از 50 سال و 1200 میلیگرم برای سنین بیشتر از 50 سال، انتخاب از میان منابع لبنی و غیر لبنی
•    اگزالات: در صورت بالا بودن اگزالات ادراری از مصرف مقادیر متوسط تا بالای غذاهای حاوی اگزالات اجتناب گردد.
•    مایعات: مصرف 2.5 لیتر یا بیشتر، بررسی نوع مایع مصرفی 
•    پورین ها: اجتناب از مصرف پروتئین اضافی، اجتناب از مصرف غذاهای خاص حاوی پورین بالا از قبیل (گوشت ها، ماهی، شاه ماهی، ماهی ساردین، سوپ یا پایه گوشت یا آبگوشت)
•    ویتامین C: عدم استفاده از مکمل 
•    ویتامین B6: مصرف روزانه 40 میلیگرم خطر را کاهش می دهد.
•    سدیم: کمتر از 100 میلی مول بر لیتر