رزکسیون روده کوچک

رزکسیون روده کوچک به دنبال خارج ساختن بخشی از روده کوچک به کمک جراحی روی می دهد و یا دربعضی از موارد نادر، به صورت مادرزادی وجود دارد؛ مثل بیماری  microvillous inclusion.

سندرم روده کوتاه را می توان به عنوان کاهش طول یا کاهش عملکرد روده پس از رزکسیون (برداشت قسمتی از روده کوچک) تعریف نمود. معمولا از دست رفتن 70 تا 75 درصد از روده کوچک منجر به سندرم روده کوتاه می شود که به صورت رزکسیون 100 تا 120 سانتی متر از روده کوچک بدون کولون و یا رزکسیون 50 سانتیمتر از روده کوچک به همراه کولون تعریف می شود.

 

خطرات و ریسک فاکتورهای جراحی رزکسیون روده کوچک

•  صدمه به اندام های مجاور بدن
•  اسهال
•  مشکلات ایلئوستومی 
•  انسداد روده 
•  سندرم روده کوتاه (در صورت نیاز به برداشتن مقدار زیادی از روده کوچک) که ممکن است منجر به ایجاد مشکلات در جذب مواد مغذی و ویتامین های مهم شود.
•  کم خونی مزمن
•  عفونت زخم

 

شایع ترین دلایل رزکسیون روده کوچک

•  بیماری کرون
•  انتریت ناشی از اشعه
•  انفارکتوس مزانتر 
•  بیماری های بدخیم 

 

انواع رزکسیون روده کوچک

همانطور که گفته شد رزکسیون روده کوچک یعنی برداشت قسمتی از روده کوچک که براساس اینکه در چه ناحیه ای رزکسیون رخ می دهد رزکسیون روده کوچک به چند قسمت تقسیم می شود:

•  رزکسیون دئودنوم (دوازدهه)
•  رزکسیون ژژنوم 
•  رزکسیون ایلئوم
•  رزکسیون های کولون

 

رزکسیون دئودنوم (دوازدهه)

رزکسیون دئودنوم (تقریبا برابر با 12 اینچ) نادر است به طوری که این قسمت از روده ی کوچک مکان ارجح و بسیار مناسبی برای جذب عناصر مغذی کلیدی از قبیل آهن، روی، مس و فولات است.

 دوازدهه در روند  هضم و جذب مواد مغذی نقشی کلیدی دارد و دروازه یا مدخلی جهت ورود آنزیم های پانکراسی و نمک های صفراوی است.

رزکسیون ژژنوم

ژژنوم مسئول جذب بخش عظیمی از مواد مغذی است. به صورت طبیعی بیشتر فرایندهای هضم و جذب مواد مغذی در 100 سانتی متر اول روده کوچک رخ می دهند که شامل ژژنوم نیز می گردد. هورمون های ژژنومی روده ای نیز در هضم و جذب مواد مغذی نقش کلیدی دارند.

به عنوان مثال هورمون کوله سیستوکینین، ترشح پانکراسی و انقباض کیسه ی صفرا را تحریک می کند و هورمون سکرتین نیز باعث ترشح بیکربنات از پانکراس می شود. پپتید بازدارنده ی معده ای، ترشح معدی را آهسته و کم می کند در حالی که پپتید بازدارنده ی وازواکتیو، از ترشح معدی و پانکراسی ممانعت به عمل می آورد؛ که همگی جهت هضم، تخمیر و جذب باقی مانده همان مقادیر کم قندها، نشاسته های مقاوم، لیپیدها، فیبر موجود در رژیم غذایی و مایعات ضروری هستند.

پس از برداشتن ژژنوم، ایلئوم نسبت به انجام عملکردهای ژژنوم سازگاری و مطابقت پیدا می کند.

موتیلیتی یا حرکت ژژنوم نسبتا آهسته و کند شده و هورمون های ترشح شده در ایلئوم و کولون نیز به کند کردن روند تخلیه معده و ترشحات کمک می کنند.

از آنجا که رزکسیون های ژژنوم منجر به کاهش سطح جذب و افزایش ترانزیت روده ای می شود، بنابراین ظرفیت عملکردی جهت جذب ریزمغذی ها و مقادیر اضافی قندها (به خصوص لاکتوز) و لیپیدها کاهش پیدا می کند.

رزکسیون ایلئوم

رزکسیون های وسیع ایلئوم و به ویژه ایلئوم دیستال منجر به بروز عواقب مهم تغذیه ای و پزشکی می گردد. 

ایلئوم دیستال تنها محل جذب نمک های صفراوی و کمپلکس ویتامین B12 – فاکتور داخلی است. همچنین ایلئوم روزانه بخش عظیمی از 7 تا 10 لیتر مایع خورده شده و ترشح شده به داخل مجاری گوارشی را جذب می کند.

دریچه ایلئوسکال در محل اتصال ایلئوم به سکوم قرار دارد که به واسطه ی کنترل سرعت عبور محتویات ایلئومی به داخل کولون سطح جذبی مواد مغذی را افزایش می دهد و با جلوگیری از برگشت یا ریفلاکس باکتری های کولونی میزان بروز SIBO (تکثیر بیش از حد باکتری ها در روده کوچک) را کاهش می دهد. اگرچه به نظر می رسد که سوءجذب نمک های صفراوی خوش خیم است اما این روند منجر به شروع بسیاری از عواقب می شود.

درصورتی که ایلئوم نتواند نمک های صفراوی ترشح شده به داخل مجرای گوارش را بازیابی کند تولید کبدی قادر به حفظ مقادیر کافی نمک های صفراوی و ترشحات لازم جهت امولسیون سازی لیپیدها نمی باشد.

لیپازهای معده ای و پانکراسی توانایی تجزیه ی بعضی از تری گلیسیریدها به اسیدهای چرب و مونوگلیسیریدها را دارند. بنابراین بدون تشکیل میسل ها (فرآیند میسل سازی توسط نمک های صفراوی تسهیل می شود) لیپیدها به سختی و به مقدار کم جذب می شوند.

این روند منجر به سوءجذب چربی و ویتامین های محلول در چربی A،K،D،E می شود. علاوه بر این سوءجذب چربی منجر به ترکیب آنها با کلسیم، روی، منیزیم و تشکیل صابون های متشکل از اسید چرب و مواد معدنی شده و سوءجذب اسیدهای چرب را بیشتر می کند.

با تشدید مشکلات و بدتر شدن بیماری، جذب کولونی اگزالات کاهش یافته و منجر به هیپراگزالوری و افزایش تشکیل سنگ های اگزالاتی می شود.

در رزکسیون های ایلئوم دهیدراتاسیون و تغلیظ ادرار معمول است که این روند باعث افزایش خطر تشکیل سنگ ها می گردد.

رزکسیون های کولون

کولون با ۱.۵ متر طول مسئول بازجذب روزانه 1 تا 1.5 لیتر مایع غنی الکترولیتی (به ویژه سدیم و کلر) است که قابلیت افزایش ظرفیت جذبی تا 5-6 لیتر را نیز دارد.

نقش کولون در نگهداری و حفظ وضعیت هیدراتاسیون بسیار کلیدی است. 

در صورت برداشتن بخشی از کولون، نمک های صفراوی جذب نشده می توانند به صورت یک محرک مخاطی عمل کرده و موتیلیتی کولون (حرکت کولون) و اتلاف مایعات و الکترولیتها را افزایش دهد.

غذاهای حاوی فیبر بالا در افرادی که تحت رزکسیون ایلئوم قرار گرفته اند و کولون باقی مانده است، منجر به تشکیل اسیدچرب هیدروکسی شده و اتلاف مایعات را بیشتر می کند.

از آنجا که نسبت اسیدهای صفراوی، فسفولیپید و کلسترول در ترشحات صفراوی تغییر یافته، سنگ صفراوی کلسترولی نیز تشکیل می شود. وابستگی به تغذیه پرنترال با افزایش خطر تشکیل شن یا لجن صفراوی  همراه است که این روند ناشی از کاهش محرک های تخلیه کننده مجاری صفراوی است.

 

درمان تغذیه ای و پزشکی در رزکسیون روده کوچک

اولین گام در مراقبت و مدیریت این بیماران بررسی طول یا درازای باقی مانده روده به واسطه سوابق جراحی و پزشکی ثبت شده بیمار یا انجام مصاحبه است.

ارزیابی بیماری شامل رژیم غذایی مصرفی و همچنین حجم مدفوع و برون ده ادراری در 24 ساعت می باشد.

داروها و وضعیت هیدراتاسیون را نیز باید بررسی کرد. داروها نیز ممکن است جهت کند ساختن موتیلیتی دستگاه گوارش، کاهش ترشحات و یا درمان تکثیر بیش از حد باکتری ها تجویز شوند. داروهای کاهش دهنده موتلیتی روده شامل لوپرامید و در صورت لزوم داروهای مخدر است.

سوماتواستاتین و آنالوگ های سوماتواستاتین، گلوکاگون شبه پپتیدی 2، هورمون رشد و سایر هورمون های دارای عملکرد ضد ترشحی، ضدحرکتی و یا تروفیکی، عواملی هستند که هم جهت کند کردن موتلیتی و هم کاهش ترشحات، مورد مطالعه قرار گرفته اند.

جهت کمک به بیمارانی که در معرض رزکسیون های وسیع گوارشی قرار می گیرند عمل جراحی از قبیل بوجود آوردن مخازنی (pouches) به شکل کولون، طولانی کردن یا دراز کردن روده و یا پیوند روده انجام می شود.

پیوند روده بسیار پیچیده است و در نارسایی روده و یا زمانی به کار می رود که در بیمار عوارض حاصل از تغذیه پرنترال به صورت قابل توجهی پیشرفت کرده باشد.

 

داروهای رایج در رزکسیون روده کوچک

بیشتر داروهای مصرفی در بیماری رزکسیون روده کوچک با تحمل کم رو به رو هستند.

•  کلستیرامین

کلسیترامین در مواردی مصرف می شود که کمتر از 100 سانتی متر از روده برداشته شده و کولون همچنان باقی مانده است و اسهال با دفع اسیدهای صفراوی همراه است. از مصرف زیاد این دارو باید خودداری کرد. کلستیرامین باید قبل از غذا مصرف شود. از عوارض آن می توان به تهوع، استفراغ و یبوست اشاره کرد.

•  لیپاز پانکراسی 

 لیپاز پانکراسی باعث می شود که جذب پروتئین و چربی بهتر شود. 

•  سایمتیدین و امپرازول 

 سایمتیدین و امپرازول برای کاهش ترشح اسید معده استفاده می شوند.

•  مکمل های کلسیم 

 مکمل های کلسیم برای پیوند با اگزالات و کاهش اسهال مصرف می شوند. مکمل های کلسیم نباید با ملین های حجیم کننده یا مکمل های آهن مصرف شوند.

•  آنتی بیوتیک 

آنتی بیوتیک ها برای رشد بیش ازحد باکتری ها مورد نیاز می باشند؛ مثل تتراسایکلین، فلاژیل، سپترا یا سیپروفلوکساسین.
 

•  داروهای ضد اسهال 

 داروهای ضد اسهال مانند لوموتیل، ایمودیوم و کدئین مفید هستند. شکل های مایع آنها بهتر تحمل می شوند در صورت وجود دهیدراتاسیون، از محلول های خوراکی دهیدراتاسیون (و نه نوشابه های ورزشی) که دارای مقادیر کافی الکترولیت برای جایگزین کردن هستند، استفاده کنید.

تغذیه و رژیم درمانی پزشکی در رزکسیون روده کوچک

جهت حفظ و مراقبت از وضعیت تغذیه ای، ابتدا بیشتر بیماران در معرض رزکسیون روده کوچک به تغذیه پرنترال نیاز دارند.

طول مدت زمان تغذیه پرنترال و درمان تغذیه ای نیز به وسعت رزکسیون روده کوچک، وضعیت سلامتی بیمار و وضعیت باقی مانده سیستم گوارش بستگی دارد.

به صورت کلی در بیماران مسن در معرض رزکسیون ایلئوم، بیماران فاقد دریچه ایلئوسکال و بیماران مبتلا به بیماری در مابقی سیستم گوراش، روند بهبودی نامیسر است.

 غذاهای نرم

بعد از جراحی رزکسیون روده کوچک، رژیم غذایی از غذاهای نرمی که هضم راحتی دارند برای جلوگیری از تحریک روده ها توصیه می شود. این غذاهای نرم شامل ماست، پنیر، سوپ، برنج، ماکارونی، تخم مرغ، برش های گوشتی، کره بادام زمینی، سبزیجات پخته شده، میوه های نرم، بستنی، ژلاتین و پودینگ است.

 وعده های غذایی باید کوچک باشد و تقریباً هر 2 تا 3 ساعت در طول روز برای جلوگیری از پر شدن روده ها مصرف شود. معمولاً بیماران بعد از عمل حدود 2 تا 8 هفته در این رژیم غذایی باقی می مانند. بعد از این مدت، ممکن است بیمار به آرامی به یک رژیم عادی بازگردد؛ مشروط بر اینکه بتواند غذاهای نرم را تحمل کند.

 مواد غذایی که در رزکسیون روده کوچک باید از مصرف آنها پرهیز کرد

برای چند هفته اول بعد از عمل، بهتر است از غذاهایی که باعث تحریک روده ها می شوند، مانند مواردی که با تولید بیش از حد گاز همراه هستند، خودداری کرد.

• مواد غذایی سرشار از فیبر شامل گندم کامل، جو دوسر، سبوس، جو، چاودار 
•  مواد غذایی تند یا سرخ شده 
•  سبزیجات خام 
•  برش های سفت گوشت 
•  دانه و آجیل 
•  غذاهایی که تمایل به افزایش گاز و نفخ دارند؛ مثل: لوبیا، کلم بروکلی، کلم، نخود فرنگی و گل کلم 
•  برش های سفت گوشت، گوشت دودی، برش های چرب گوشت و کالباس
•  پرهیز از میوه های خشک، میوه های آب نباتی، مرکبات و موزهای رسیده
•  در صورت امکان باید سبزیجات را پوره کرده و میوه خام نیز تا زمانی که نرم باشد و پوست آن گرفته شود قابل قبول است.  

 نوشیدنی ها

مصرف کافی مایعات از عوارض جانبی ناخواسته رژیم غذایی پرفیبر، مانند نفخ و گاز جلوگیری می کند. برای جلوگیری از این اثرات، حداقل 250 سی سی مایعات بنوشید.

استفاده از مایعات در روز مانند آب، شیر، آبمیوه های غیر مرکبات، همگی گزینه های خوبی هستند که برای روده ها تحریک کننده نیستند. بعد از عمل، از نوشیدن نوشیدنی های کافئین دار، نوشیدنی های گازدار، آب مرکبات، الکل، نوشیدنی های شکلاتی یا قهوه خودداری کنید. همچنین باید برای نوشیدن مایعات از نی استفاده کنید تا از مصرف بیش از حد هوا جلوگیری شود که مصرف بیش از حد هوا می تواند منجر به نفخ و گاز شود.

•  برای استراحت روده، تغذیه داخل وریدی و تغذیه کامل وریدی (TPN) قبل از جراحی و حدود 5 روز بعد از آن مناسب است. باید مشخص شود که آیا بیمار دارای مشکل نفخ و غیره است یا خیر.  تغذیه کامل وریدی (TPN) باید تا زمان برقراری فرآیندهای تطابقی ادامه یابد. ممکن است جهت جلوگیری از آتروفی روده ای در زمان تغذیه کامل وریدی محلول های غنی شده با گلوتامین مفید باشند.

•  تغذیه انترال محرک تروفیکی برای مجاری گوارشی است؛ به طوری که این روش در حفظ و نگهداری از وضعیت تغذیه ای کاربرد دارد. در بعضی از بیماران جهت مصرف مایعات کافی و حفظ وضعیت تغذیه ای به تغذیه پرنترال مادام العمر نیاز می باشد. در موارد بسیار شدید و جدی، بازگشت به رژیم غذایی عادی و طبیعی به صورت تدریجی است. 
•  وعده های غذایی کوچک و مکرر در مقایسه با وعده های غذایی حجیم بهتر تحمل می شوند.
•  جهت افزایش محتوای مصرفی در زمان هایی که بیمار قادر به غذا خوردن نیست (مانند شب هنگام) استفاده از تغذیه لوله ای نیز کارآمد و سودمند است.
•  در نتیجه بروز سوءتغذیه و بیماری گوراشی ممکن است که ظرفیت عملکردهای هضمی و جذبی بخش باقی مانده ی روده مختل گردد و سوءتغذیه به تنهایی می تواند سازگاری و مطابقت پس از جراحی را به تأخیر اندازد.
•  بازگشت به رژیم غذایی طبیعی، هفته ها و یا ماه ها طول می کشد. 
•  بعضی از بیماران هرگز غلظت ها یا حجم های عادی از غذاها را تحمل نخواهند کرد و به صورت پیوسته برای دریافت مایعات و غذای کافی به تغذیه تکمیلی وریدی نیاز خواهند داشت.
•  بیشترین تطابق و سازگاری گوارشی ممکن است که در حدود 1 تا 2 سال پس از جراحی به وجود آید اما ظرفیت عملکردی روده به حالت طبیعی باز نمی گردد.
•  مواد غذایی کامل مهمترین محرک مجاری گوارشی است. جهت تسریع مراحل تطبیقی و کاهش سوءجذب، راهکارهای تغذیه ای دیگری نیز مورد مطالعه قرار گرفته اند؛ اما در مورد استفاده از آن ها شواهد چندانی وجود ندارد. برای مثال گلوتامین سوخت ارجح برای انتروسیت های روده ای است.
•  در بیماران در معرض رزکسیون های ژژنومی که در آنها ایلئوم و کولون سالم و دست نخورده باقی مانده است، تطابق و سازگاری با رژیم های غذایی طبیعی به سرعت صورت می گیرد و بالانس طبیعی پروتئین، چربی و منابع کربوهیدراتی نیز مطلوب است.
•  وعده های غذایی کوچک و شش گانه با اجتناب از مصرف لاکتوز، مقادیر بالای شیرینی های تغلیظ شده و کافئین می تواند در کاهش خطر نفخ، درد شکمی و اسهال کارآمد و مؤثر باشند.

از آنجا که رژیم غذایی آمریکایی از لحاظ تغذیه ای ناکامل است و میزان بعضی از ریز مغذی های مصرفی نیز مرزی می باشد، باید به بیماران توصیه نمود که کیفیت رژیم غذایی آنها اهمیت بسیار زیادی دارد و جهت بهبودی نیازهای تغذیه ای بیماران ممکن است که استفاده از مکمل های مولتی ویتامین و مواد معدنی ضروری باشد. جهت تغییر رژیم غذایی پرنترال به انترال در بیماران در معرض رزکسیون های ایلئوم به صبر و حوصله و زمان بیشتری نیاز می باشد.

•  به خاطر اتلاف، جایگزینی ویتامین های محلول در چربی، کلسیم، منیزیم و روی ضروری است. تعدیل در میزان چربی رژیم غذایی، خصوصا در بیمارانی که کولون آنها باقی مانده است ضرورت دارد.
•  محصولات MCT (روغن های با زنجیره متوسط) که به رژیم غذایی اضافه می شوند، به عنوان حاملی برای مواد مغذی محلول در چربی در نظر گرفته می شوند.
•  از آنجا که بولوس های روغن MCT (برای مثال زمانی که به صورت مواد دارویی و در مقادیر قاشق غذاخوری داده می شود) در بیماران اسهال ایجاد می کنند، بهتر است که این محصولات به صورت دوزهای مساوی در تمام رژیم های غذایی روزانه تقسیم شود.
•  مایعات و الکترولیت ها به ویژه سدیم را باید همیشه و در مقدار کم فراهم نمود.
•  جهت جلوگیری از وابستگی به تغذیه پرنترال باید در بیماران مبتلا به سندرم روده کوتاه، تغذیه خوراکی و انترال به همراه استفاده از داروهای کاهنده حرکت روده افزایش یابد .
•  وعده های غذایی مکرر، حذف داروها و غذاهای اسموتیک، استفاده از درمان های هیدراسیون خوراکی و سایر مداخلات را باید ادامه داد. اگرچه در بعضی از موارد، تغذیه اضافی تلاشی جهت جبران سوءتغذیه است اما نه نتها به علت مقادیر زیاد غذاها و مایعات خورده شده، بلکه در نتیجه ی افزایش قابل ملاحظه ترشحات گوارش در پاسخ به خوردن غذا، سوءتغذیه شدیدتر می گردد.
•  در صورت وجود اسهال اسمزی کاهش کربوهیدرات های ساده و افزایش کربوهیدرات های پیچیده لازم است. معمولاٌ جذب سوربیتول، مانیتول و گزیلیتول ضعیف است.
•  در صورت مصرف آنتی بیوتیک، لازم است مقادیر فراوانی ویتامین K مصرف گردد.
• ممکن است مواد مغذی دیگری چون روی، پتاسیم، منیزیم، کلسیم خوراکی ( 1000-600mg)، منگنز، آهن، ویتامین C، سلنیوم، ویتامین های گروه B (به ویژه اسید فولیک) و سایر مواد مغذی به صورت مکمل مورد نیاز باشند.
•  نوشیدنی های حاوی الکل و کافئین را حذف کنید و برای مصرف آن ها با متخصص تغذیه مشورت کنید.

چشم انداز (پیش آگهی)

اکثر افرادی که رزکسیون روده کوچک دارند، کاملاً بهبود می یابند. حتی با وجود ایلئوستومی، اکثر افراد قادر به انجام کارهایی هستند که قبل از عمل انجام می دادند که شامل بیشتر ورزش ها، مسافرت ها، باغبانی، پیاده روی و سایر فعالیت ها در فضای باز و انواع کارها می شود. اگر قسمت بزرگی از روده کوچک شما برداشته شد، ممکن است مشکلاتی مانند مدفوع شل و ناکافی بودن مقادیر مواد مغذی از غذایی که دریافت می کنید داشته باشید.