بیماری کرون

بیماری کرون

بیماری کرون یکی از انواع عمده و اصلی از بیماری التهابی روده است. نوع دیگری از بیماری التهابی روده کولیت اولسراتیو نام دارد. بیماری کرون نادر است اما به استفاده مکرر از مراکز مراقبت بهداشتی (واحدهای درمانی) منتهی می شود.
میزان شیوع بیماری التهابی روده در حال افزایش می باشد و آن را به یک بیماری جهانی تبدیل کرده است. همچنین بیماری التهابی روده در حال تبدیل شدن به یک اختلال با شیوع بالاتر در میان افراد کهنسال می باشد.
بیماری التهابی روده اغلب در سنین 15 تا 30 سالگی به وجود می آید اما در بعضی از موارد در سنین بالاتر رخ می دهد و هر دو جنس زن و مرد را به صورت مساوی و برابر تحت تأثیر قرار می دهد.
بطور معمول در مقایسه با محیط های روستایی و اقلیم های جنوبی، میزان بروز بیماری التهابی روده در مناطق توسعه یافته و شهری و در اقلیم های شمالی بیشتر است. دلایل افزایش خطر آن نیز نامشخص است اما احتمالا با افزایش وضعیت التهابی و تکثیری و فاکتور های تغذیه ای مؤثر بر آن ارتباط دارد.
بعضی از ویژگی ها و مشخصات بالینی از قبیل اسهال، تب، کاهش وزن، کم خونی، عدم تحمل غذا، سوء تغذیه، نارسایی رشد و تظاهرات خارج روده ای (مفصلی، پوستی و کبدی) در هر دو بیماری کرون و کولیت اولسراتیو به طور مشترک وجود دارد. در هر دو شکل بیماری التهابی روده در طول دوره بیماری خطر بروز بدخیمی افزایش می یابد.
هر چند سوء تغذیه می تواند در هر دو بیماری التهابی فوق بروز نماید اما در دراز مدت این وضعیت در بیماران مبتلا به کرون بیشتر است.
علت بروز بیماری التهابی روده به درستی شناخته نشده است اما می تواند به علت واکنش سیستم ایمونولوژیک گوارشی و فاکتور های محیطی و ژنتیکی بروز نماید. امروزه مشخص شده است که استعداد ژنتیکی متنوع می باشد و مواردی از جهش های احتمالی نیز خطر بروز بیماری و ویژگی های بیماری را تحت تأثیر قرار می دهند. تنوع در تغییرات ژنتیکی بین افراد می تواند در توضیح تفاوت های موجود در شیوع، شدت، عوارض، موقعیت بیماری و میزان پاسخ دهی به درمان های متفاوت در واحدهای مراقبت بالینی کمک کننده باشد. 
بیماری کرون ممکن است که هر بخشی از مجاری گوارش را درگیر کند اما تقریبا در 50 تا 60% از موارد هم ایلئوم دیستال و هم کولون را درگیر می کند. در 15 تا 25% از موارد فقط روده کوچک و یا کولون درگیر می شوند.

عوامل خطر و تشدید بیماری کرون

سابقه خانوادگی، سفید پوستی، مصرف سیگار، مصرف داروهای ضد التهابی مانند ایبوپروفن، ناپروکسن سدیم، دیکلوفناک سدیم که منجر به التهاب روده و تشدید بیماری کرون می شوند، زندگی در شهرهای صنعتی، زندگی در آب و هوای شمالی تر، رژیم های غذایی پرچرب از عوامل خطر بیماری کرون هستند.

علائم بیماری کرون

علائم بیماری کرون معمولا از ملایم به شدید تغییر می کنند. گاهی در دوره هایی از بیماری کرون، علائم به صورت کامل از بین می روند که به این مرحله دوره خاموشی بیماری می گویند و بیماران نباید با تصور بهبودی کامل، اقدام به قطع مصرف دارو کنند.
بیماری کرون در دوره بیداری دارای علائم زیر می باشد:
•    درد شکمی و دل پیچه گاهی همراه با تهوع و استفراغ
•    اسهال شدید ادامه دار (اغلب شبانه) که به داروهای معمول جواب نمی دهد.
•    تب خفیف ناشی از التهاب یا عفونت که بیش از یک یا دو روز طول بکشد.
•    خستگی مفرط و احساس کمبود انرژی
•    کاهش اشتها و کم شدن بی دلیل وزن
•    وجود خون تیره یا روشن یا مخفی و ناپیدا در مدفوع
•    زخمهای دهانی مانند آفت
•    مشکلات اطراف مقعد شامل درد و خروج چرک و خون به علت التهاب در نزدیکی مقعد که حتی ممکن است ترشحات، با چند مجرای ظریف پوستی به اطراف مقعد سرباز کنند که به این مرحله فیستول می گوییم.
•    علائم کرون شدید هم شامل التهاب پوست، چشم و مفاصل، التهاب کبد و یا مجاری صفراوی، تأخیر بلوغ و رشد جنسی در کودکان است.

نشانه های بیماری کرون در زنان

1.    قاعدگی نامنظم
ظهور ناگهانی بیماری کرون می تواند بر سطوح هورمون، تغذیه و استرس که همگی بر چرخه قاعدگی اثر می گذارند، اثر داشته باشد.
التهاب ناشی از بیماری کرون می تواند فعالیت عادی هورمون ها را مختل کند. علائم شایع دیگر مانند اسهال، کم اشتهایی نیز می توانند بر دریافت کافی مواد غذایی توسط بدن تأثیر بگذارند. بیماری کرون می تواند موجب استرس شود؛ چرا که می تواند شرایط ناراحت کننده ای برای فرد ایجاد کند و بر فعالیت های روزانه وی تأثیر منفی بگذارد.
زنان مبتلا به بیماری التهابی روده ممکن است این نشانه ها را به شکل شدیدتری قبل و در حین قاعدگی تجربه کنند.
2.    کمبود آهن
زنان مبتلا به بیماری التهابی روده نسبت به دیگر افراد ریسک بیشتری در ابتلا به کمبود آهن دارند. این موضوع ممکن است بر اثر خونریزی روده و یا عدم جذب آهن باشد. یک چرخه قاعدگی توأم با خونریزی شدید همچنین می تواند بر روی سطح آهن در بدن اثرگذار باشد؛ بنابراین زنی که به بیماری التهابی روده و قاعدگی شدید دچار است باید حتما با پزشک در مورد کمبود آهن مشورت کند.
3.    مشکلات باروری
نتایج یک پژوهش نشان می دهد که زنان مبتلا به بیماری کرون پس از بهبود، از نظر باروری مشابه افراد عادی هستند. با این حال در صورتی که بیماری کرون همچنان فعال باشد و یا به تازگی عمل جراحی برای درمان این بیماری انجام داده باشد، مشکلات بیشتری در باروری دارند. همه افراد مبتلا به بیماری کرون که به دنبال باروری و بچه دار شدن در آینده هستند باید با پزشک متخصص مشورت کنند چرا که برخی روش های درمانی ممکن است بر باروری تأثیر بگذارند.
4.    دیسپارونیا
دیسپارونیا نام علمی درد در حین آمیزش است. در صورتی که فرد در حین رابطه جنسی با درد مواجه باشد، ممکن است نشان دهنده‌ی ابتلا به بیماری در بخش سیستم گوارشی اطراف مقعد و یا واژن باشد. این موضوع می تواند همچنین حاکی از فیستول باشد. فیستول راهی غیر عادی است که بین دو قسمت داخلی بدن که اغلب شکم و روده است، ایجاد می شود.

عوارض بیماری کرون

•    التهاب: می تواند به دیواره روده محدود یا در تمام روده پخش شود.
•    انسداد روده : کرون ضخامت دیواره روده را تحت تأثیر قرار می دهد. با گذشت زمان قسمت هایی از دیواره روده می تواند ضخیم و یا باریک شده و تنگی پیدا کند و منجر به انسداد جریان مواد در داخل مجرای گوارشی شود. حتی فرد ممکن است نیازمند جراحی برای خارج کردن قسمت آسیب دیده از روده باشد.
•    زخم ها : این زخم ها می تواند از دهان تا مقعد و حتی در ناحیه تناسلی باشد.
•    فیستول : گاهی اوقات زخم ها می توانند به ایجاد حفره ظریف در جدار روده منجر شود و فیستول را ایجاد کنند. فیستول یک تونل ارتباطی غیرطبیعی بین مناطق مختلف بدن است. فیستول می تواند بین روده، پوست و یا بین روده و عضو دیگری برقرار شود و منجر به خروج پیوسته محتویات روده ای به پوست شود. در برخی موارد، فیستول عفونی و تبدیل به آبسه می شود و در صورت عدم درمان حیات انسان را تهدید خواهد کرد.
•    فیشر مقعد: شکاف های کوچکی در پوست اطراف مقعد است که اغلب باعث ایجاد درد هنگام دفع مدفوع می شود و می تواند منجر به ایجاد فیستول شود.
•    سوء جذب مواد غذایی: اسهال، درد شکمی، و دل پیچه می تواند غذا خوردن یا جذب کافی مواد غذایی در روده را برای شما مشکل سازد و همچنین می تواند منجر به کم خونی ناشی از فقر آهن و یا ویتامین ها شود.
•    سرطان کولون: بیماری کرون شانس ابتلا به سرطان روده بزرگ را افزایش می دهد. قانون کلی برای افراد سالم بدون کرون، کولونوسکوپی هر 10 سال یک بار بعد از سن 50 سالگی است.
•    سایر عوارض: کم خونی، پوکی استخوان، مشکلات کبدی و مجاری صفراوی از دیگر مشکلات و عوارض کرون است.

راههای تشخیص بیماری کرون

پزشک قبل از ارجاع به متخصص از فرد در مورد علائم و سابقه پزشکی سؤال می کند و سپس پزشک متخصص است که می تواند ابتلای فرد به بیماری را تشخیص دهد.
تست های زیر از جمله مواردی است که برای تشخیص این بیماری تجویز می شود:
•    کولونوسکوپی برای تشخیص التهاب در داخل شکم
•    سی تی اسکن یا ام آر آی
•    نمونه برداری از بخشی از روده

درمان پزشکی بیماری کرون

بهبودی و حفظ آن و همچنین اصلاح وضعیت تغذیه ای از اهداف درمانی بیماری التهابی روده است. به نظر می رسد که با درمان تظاهرات اولیه گوارشی اغلب مشخصات و نشانه های خارج روده ای نیز اصلاح شوند.
 مؤثرترین عوامل دارویی مورد استفاده در این بیماری شامل:
•    کورتیکواستروئیدها: استروئیدها عفونت را از طریق سرکوب سیستم ایمنی کاهش می دهند. پزشکان از این داروها به عنوان راه حل کوتاه مدت برای افرادی که دارای بیماری کرون شدید هستند استفاده می کنند.
•    عوامل ضد التهابی
•    عوامل تضعیف کننده سیستم ایمنی
•    آنتی بیوتیک ها: پزشک ممکن است برای درمان عفونت و عوارض آن آنتی بیوتیک هایی مانند مترونیدازول و یا سیپروفلوکساسین تجویز کند.
•    آنتاگونیست های منوکلونال ضد عامل نکروز تومور یا آنتی TNF: بطور معمول عوامل ضد TNF در موارد شدید بیماری کرون و فیستول استفاده می شود.
•    عوامل خنثی کننده ی یکی از سایتوکاین های التهابی اولیه 

جراحی در بیماری کرون

در صورت مؤثر نبودن و شکست درمان های طبی در بیماری کرون ممکن است که جهت ترمیم تنگی ها و برداشتن بخش ها یا قطعاتی از روده، انجام جراحی ضروری باشد. تقریبا 50% تا 70% از اشخاص مبتلا به بیماری کرون تحت عمل جراحی قرار می گیرند.
با انجام جراحی، بیماری کرون درمان نمی شود و اغلب 1 تا 3 سال پس از جراحی، بیماری عود میکند. براساس نوع عمل جراحی و سنی که برای اولین بار جراحی انجام می شود شانس نیاز به جراحی های بعدی در زندگی 30 تا 70 درصد می باشد.
برداشت وسیع روده می تواند به درجات مختلفی از سوء تغذیه مایعات و مواد مغذی منجر گردد. در بسیاری از موارد امکان رزکسیون وسیع و یا متعدد روده وجود دارد که می تواند باعث ایجاد سندرم روده‌ی کوتاه شود؛ بطوری که این افراد جهت دریافت مقادیر کافی غذا و مایعات به تغذیه PN وابستگی پیدا  می کنند.

تغذیه پزشکی در بیماری کرون

رژیم غذایی فاکتوری محیطی است که ممکن است باعث شعله ور شدن و عود بیماری التهابی روده شود.
 غذاها و میکروب ها، مواد غذایی خاص، آلودگی های اتفاقی و مخصوصا پیچیدگی و تنوع موجود در رژیم غذایی مدرن باعث بوجود آوردن شمار زیادی از آنتی ژن های احتمالی و بالقوه می شود. همچنین سوء تغذیه می تواند عملکرد و کارایی سدهای مخاطی، ایمنی و سلولی را تحت تأثیر قرار دهد و همچنین رژیم غذایی نیز می تواند بر نوع و نسبت میکروفلورای ساکن روده اثر داشته باشد.
مواد غذایی مختلف (برای مثال لیپیدهای رژیم غذایی) نیز می توانند بر شدت پاسخ التهابی تأثیر داشته باشند.
آلرژی های غذایی و سایر واکنش های ایمونولوژیک به مواد غذایی خاص نیز در پاتوژنز بیماری التهابی روده و علائم آن دخیل هستند. با این حال در مقایسه با موارد تحمل غذایی نقش آلرژی های غذایی بطور نسبی کمتر است. احتمالا در وضعیت های التهابی میزان نفوذپذیری دیواره ی روده به مولکول های غذا و ذرات غذایی افزایش می یابد که همین امر احتمال واکنش پذیری آنتی ژن ها با سیستم ایمنی میزبان را افزایش می دهد.
در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده در نتیجه‌ی عوامل مرتبط با بیماری و درمان آن، خطر بروز مشکلات تغذیه ای افزایش می یابد. بنابراین هدف عمده در این شرایط حفظ و نگه داری وضعیت تغذیه ای فرد بیمار است.
از این رو جهت رسیدن به این هدف، امکان استفاده از غذاها، مکمل های تغذیه ای و ریز مغذی ها و روش تغذیه انترال و پرنترال وجود دارد. رژیم غذایی خوراکی و سایر روش های حمایتی تغذیه ای نیز ممکن است که در طی بهبودی و یا بدتر شدن بیماری تغییر پیدا کنند.

نکته کلیدی در درمان بیماری التهابی روده 

نکته کلیدی در درمان بیماری التهابی روده داشتن یک رژیم غذایی سالم است. یک رژیم متوازن از تمامی گروه های غذایی (دانه ها، لبنیات، میوه و سبزیجات، گوشت و جایگزین های آن) جهت تضمین ورود کافی کربوهیدرات ها، پروتئین ها و چربی ها ضروری است. این رژیم غذایی متوازن، به بدن، مواد مورد نیاز برای رشد روزانه و امکان ترمیم آسیب های ایجاد شده از بیماری را می دهد.
به تجربه، بسیاری از بیماران خودشان می دانند که چه غذاهایی باعث آزار آنان می شود و باید از مصرف آن اجتناب کنند و چه غذاهایی را به راحتی می توانند میل کنند. با این وجود به صورت کلی بسیاری از بیماران، غذاهای چرب، ادویه دار و مواد خام را برای هضم، سخت می دانند.
مشکلات تغذیه ای در بیماری کرون، نسبت به بیماری کولیت زخم شونده متداول تر بوده و شامل موارد زیر است:
•    کمبود آهن، ویتامین B12 و پروتئین به دلیل کاهش جذب مواد غذایی که در صورت درگیری روده کوچک اتفاق می افتد.
•    افزایش نیاز به مواد مغذی، به دلیل تب، عفونت و التهاب
•    برخی افراد مبتلا به بیماری التهابی روده به سرعت احساس سیری می کنند، به ویژه اگر التهاب روده یا تنگ شدن آن وجود داشته باشد. در این مورد تعداد دفعات وعده غذایی بیشتر ولی وعده های کوچک تر می تواند در اغلب موارد سودمند باشد.
•    مکمل های غذایی بین وعده ها، قادر به افزایش سطوح انرژی پایین و تأمین مواد مغذی مورد نیاز می گردند. می بایست به این نکته توجه نمود که وعده ها نباید از دست داده شوند.
•    در صورتی که بیماری کرون شدید باشد، به فرد توصیه می گردد تا مکمل های غذایی بیشتری مصرف نموده (به همراه داروهای مصرفیشان) تا توازن مواد مغذی را برگردانند و مانع از دست دادن وزن گردد.
•    در موارد خاص، بیمار قادر به خوردن کافی یا خوردن تمامی غذا نیست، اگرچه ممکن است این امر موقتی باشد. در این موارد غذا دادن، می تواند با استفاده از یک لوله تغذیه که از سوراخ بینی گذشته و به معده می رسد، انجام گیرد. یک راه جایگزین دیگر، تغذیه غیر خوراکی (تزریقی) می باشد که در آن تغذیه به صورت داخل وریدی داده می شود. تغذیه کامل وریدی یا TPN  گاهی اوقات به عنوان درمان و به همراه داروهای استاندارد انجام می گیرد.

نکات تغذیه ای و رژیم درمانی در بیماری کرون 

مداخلات تغذیه ای در این افراد حائز اهمیت است. به طور کلی توصیه‌های تغذیه‌ای و رژیمی در مبتلایان به کرون شامل موارد زیر است:
1.    رژیم کم باقیمانده یا محدود از فیبر می‌تواند در بهبود این بیماری مؤثر باشد. (میوه‌ها و سبزیجات، مواد غذایی فیبردار هستند)
2.    شیر، لبنیات و محرک‌هایی مانند قهوه و الکل حذف شوند.
3.    رژیم پرپروتئین و پرکالری زیر نظر متخصص تغذیه توصیه می‌شود.
4.    در صورت وجود اسهال چرب، میزان چربی رژیم غذایی باید کاهش یابد. برای جبران چربی می‌توان از روغن های MCT که بهتر از روغن‌های معمولی جذب می‌شوند استفاده کرد. (از آنجایی که این روغن به صورت مصنوعی تولید می‌شود در داروخانه‌ها قابل تهیه می‌باشد).
5.    مصرف اسیدهای چرب امگا 3 (نظیر روغن ماهی) نیز به دلیل خواص ضد التهابی آن می‌تواند در کاهش علائم بیماری مؤثر باشد.
6.    در صورت وجود اسهال و استفراغ، آب و املاح از دست رفته باید از طریق دریافت مایعات و محلول‌های قندی نمکی جبران شود.
‌7.    دوره‌های متناوب استراحت در طول روز به خصوص در زمان اسهال، به منظور کاهش حرکات روده، توصیه می‌شود.
8.    مصرف مکمل‌های ویتامینی و املاح به خصوص ویتامین‌های B6، B12، C، D، E  و آهن، مس، روی، منیزیم، پتاسیم و کلسیم توصیه می‌شود. همچنین دریافت ویتامین‌های A و K به صورت یک روز در میان توصیه می‌شود.
9.    بیمار بهتر است وعده های غذایی را در دفعات بیشتر و حجم کمتر مصرف کند.
10.    در صورت عدم تحمل قند شیر (لاکتوز) و پروتئین گندم (گلوتن) مواد غذایی مربوطه می‌بایستی از رژیم غذایی حذف گردد.
11.    افزایش دریافت ویتامین D و کلسیم به دلیل نقش آن‌ها در ساختمان استخوان و نیز عدم تحمل شیر به این بیماران توصیه می‌شود.
12.    به بیماران توصیه می‌شود از مصرف ادویه‌جات پرهیز کنند.
13.    دریافت منابع پتاسیم مانند سیب زمینی، موز و ... در دوره اسهال توصیه می‌شود.
14.    به بیمار توصیه می‌شود غذاها را خوب بجود و از قورت دادن غذا خودداری کند.
15.    بیماران مقدار زیادی آب بنوشند.
16.    از دریافت غذاهای حاوی فیبر زیاد مانند پاپ کورن، تخمه‌ها، حبوبات، مغزهای خوراکی و سبوس دوری کنند.
17.    بیماران باید غذاهای چرب و سرخ کرده را نخورند و از دریافت سس‌های سنگین و چرب که حاوی خامه، کره یا مارگارین هستند، پرهیز کنند.

حمایت تغذیه ای در بیماری کرون

یکی از اجزای حیاتی درمان و حفظ و نگه داری سلامت تغذیه ای حمایت تغذیه ای به موقع می باشد؛ زیرا به خودی خود در سوء تغذیه به واسطه ی افزایش نفوذ پذیری سیستم گوارش به عوامل التهابی بالقوه، عملکرد گوارشی و جذبی مختل می شود.
تغذیه‌ی PN از لحاظ غذایی کامل نیست و خطر عوارض عفونی را افزایش می دهد و در مقایسه با تغذیه انترال بسیار گران تر است. با این حال ممکن است که در بیماران مبتلا به انسداد روده ای پایدار، فیستولا، رزکسیون های وسیع گوارشی منجر شونده به سندروم روده ی کوتاه و در مواردی که روش تغذیه انترال امکان پذیر نیست روش تغذیه PN مورد نیاز واقع شود.
در افراد مبتلا به بیماری التهابی روده کمبود انرژی در صورت مطلوب بودن وزن گیری یا افزایش وزن دیده نمی شود و زمانی که فعالیت بیماری باعث افزایش میزان متابولیسم پایه می شود فعالیت فیزیکی به صورت قابل توجهی کاسته می شود و نیاز کلی به انرژی نیز به صورت اساسی تغییر نمی یابد.
•    مطالعات نشان می دهند با استفاده از حمایت تغذیه ای به عنوان تنها منبع یا خاستگاه درمانی امکان بهتر شدن علائم بالینی وجود دارد. 
•    استراحت کامل روده ای با استفاده از تغذیه‌ی پرنترال الزاما مورد نیاز نمی باشد.
•    با استفاده از روش تغذیه انترال امکان تغذیه شدن اپی تلیوم روده ای و تغییر فلور روده وجود دارد؛ به طوری که حمایت تغذیه انترال دارای ارجحیت است. 
•    تغذیه انترال می تواند بعضی از عوامل التهابی را تعدیل کرده و در طی محدودیت گوارشی، منبع ارزشمندی برای حفظ و نگهداری منابع غذایی ضروری است، که باعث صرفه جویی در مصرف استروئیدها می شود.
•    در کودکان تغذیه انترال چه به عنوان تنها منبع تغذیه ای و چه به عنوان تغذیه تکمیلی می تواند برای استمرار رشد و کاهش وابستگی به استروئیدها و متعاقبا کاهش عوارض رشد استخوانی آنها منافعی به همراه داشته باشد.
در زمان استفاده از فرمولاهای تغذیه انترال و یا تغذیه لوله ای، بیماران و مراقبت دهندگان باید با هم همکاری زیادی داشته باشند؛ زیرا اثرات بالینی 4 تا 8 هفته پس از شروع تغذیه انترال آشکار می شوند.