دوست داری رژیم بگیری ؟
ارزیابی شدت سوء تغذیه
سوء تغذیه با شیوع تقریبی 30-50٪ یک چالش اقتصادی قابل توجه در چشم انداز مراقبت های بهداشتی امروز می باشد. شیوع سوء تغذیه ممکن است در مراکز مراقبت درمانی حتی 85٪ نیز گزارش شود. با این حال، به دلیل ناهماهنگی های دیرینه در تعریف و شناسایی سوء تغذیه، شیوع واقعی در جمعیت ناشناخته است. علاوه بر این، سوء تغذیه با افزایش هزینه های مرتبط با مراقبت های بهداشتی از جمله مدت بستری بیشتر در بیمارستان و افزایش میزان عوارض همراه می باشد. بار اقتصادی سوء تغذیه مرتبط با بیماری های انسدادی مزمن ریوی، بیماری عروق کرونر، سرطان پستان، سرطان روده بزرگ، افسردگی، زوال عقل، سکته مغزی و اختلالات اسکلتی – عضلانی حدود 157میلیارد دلار آمریکا تخمین زده شده است.
با این وجود، تأثیر سوء تغذیه در جامعه ما قابل توجه است و اقدامات دقیق تشخیصی برای شناسایی افراد در معرض خطر لازم است.
یک مانع عمده در تشخیص سوء تغذیه، عدم تعریف یکپارچه از این وضعیت است. علاوه بر این، هیچ روش استانداردی برای غربالگری و تشخیص بیماران مبتلا به سوء تغذیه وجود ندارد که منجر به سردرگمی و اقدامات مختلف در میان پزشکان در سراسر جهان می شود. یک تعریف جامع از سوء تغذیه توسط جنسون و همکاران تحت عنوان "کاهش توده بدون چربی بدن با احتمال نقص عملکرد " ارائه شده است. سوء تغذیه می تواند سطوح مختلف عملکرد از مولکولی تا حرکات را مختل کند. همچنین التهاب در ایجاد سوء تغذیه حاد یا مزمن مرتبط با بیماری نقش دارد. حالات غیرالتهابی مانند گرسنگی مزمن و بی اشتهایی عصبی نیز به عنوان دسته های جداگانه سوء تغذیه شناخته می شوند.
ابزاری وجود دارد که برای ارزیابی خصوصیات سوء تغذیه استفاده می شود. این مقاله به دو مورد از ابزارهای مورد استفاده در ارزیابی سوء تغذیه یعنی داده های آزمایشگاهی (نشانگرهای سرمی) و معاینه فیزیکی (ارزیابی تغذیه ای) و مقایسه آنها برای ارزیابی اینکه کدام یک در بالین مفیدتر است، می پردازد.
نشانگرهای آزمایشگاهی / سرمی
نشانگرهای آزمایشگاهی/ سرمی که از آن ها در تعیین وضعیت سوء تغذیه استفاده می شوند عبارت اند از:
• پروتئین های سرم مانند آلبومین و پره آلبومین (یعنی ترانستیریتین)
• پروتئین متصل به رتینول (RBP)
• ترانسفرین
• کلسترول تام
• شاخص های التهاب مانند پروتئین واکنش پذیر C (CRP) و تعداد لنفوسیت های کل (TLC)
این نشانگرها و نقش آنها در ارزیابی سوء تغذیه در این بخش مورد بحث قرار خواهد گرفت.
نشانگرهای آزمایشگاهی
آلبومین
آلبومین یک پروتئین کبدی سرم با نیمه عمر 18-21 روز است. آلبومین به عنوان یک مولکول حامل برای مواد معدنی، هورمون ها و اسیدهای چرب مختلف عمل می کند و همچنین به حفظ فشار اسمزی در مویرگ ها کمک می کند. بیش از 50٪ از کل ذخایر آن در محیط خارج عروقی واقع شده است و فقط مقدار کمی از آن (حدود 5٪) روزانه توسط کبد تولید می شود. بنابراین، مصرف پروتئین بیمار در یک روز هیچ تأثیری بر میزان آلبومین بیمار ندارد. با این حال، آلبومین به عنوان یک پروتئین فاز حاد منفی مشخص می شود و ذخایر آن تحت تأثیر تعدادی از شرایط التهابی و داروها قرار دارد، به ویژه آنهایی که بر عملکرد کبد تأثیر می گذارند. به عنوان مثال، نارسایی کبدی، سوختگی، سپسیس، ضربه، حالات بعد از جراحی و سرطان نشان داده اند که باعث کاهش سطح آلبومین می شوند.
مفهوم هیپوآلبومینمی ناشی از استرس ( کاهش سطح آلبومین خون) تا حدودی بحث برانگیز است، اما مفهوم واکنش طبیعی فیزیولوژیک بدن به آسیب را نشان می دهد. از آنجا که بسیاری از بیماری ها وجود دارند که سطح آلبومین را تغییر می دهند، به یک نشانگر سرمی غیر قابل اعتماد برای سوء تغذیه تبدیل می شود. این امر به ویژه در شرایط مراقبت های بهداشتی حاد، جایی که تعدادی از حالت های عفونی و التهابی غلظت سرمی آلبومین را تغییر می دهند، صادق است. با وجود این، پزشکان اغلب برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیمار به سطح آلبومین اعتماد می کنند.
برخی شواهد مخالف وجود دارد که اندازه گیری سطح آلبومین ممکن است ابزاری مفید برای تشخیص سوء تغذیه، به ویژه در بیماران پیوند قلب و بیماران ارتوپدی باشد. در یک مطالعه بر روی 60 گیرنده پیوند قلب حداقل پنج سال پس از پیوند، مشخص شد که می توان به جای شاخص توده بدن (BMI) و ارزیابی جهانی فردی (SGA) از آلبومین سرم برای تعیین سوء تغذیه زمینه ای استفاده کرد. به همین ترتیب، آلبومین سرم نیز در مدیریت قبل از عمل برای غربالگری و درمان بیماران در معرض خطر تحت جراحی ارتوپدی برای کاهش عوارض بعد از عمل استفاده شده است.
شواهد در مورد استفاده از آلبومین سرم به عنوان نشانگر سوء تغذیه در حالت های غیر التهابی مانند گرسنگی ضعیف است. طبق مطالعات صورت گرفته بر روی 2125 بیمار در جهت بررسی اثرات گرسنگی بر میزان آلبومین سرم، مشخص شد كه تا زمانی كه بیماران به حالت شدید گرسنگی برسند و نشانه های سوء تغذیه از نظر جسمی در آن ها کاملاً مشهود شود، سطح آلبومین سرم طبیعی باقی مانده است. از این رو، نتیجه گیری شد که آلبومین را نمی توان به طور قابل اعتماد به عنوان نشانگری برای تشخیص سوء تغذیه استفاده کرد. به طور مشابه، یک مطالعه مورد-شاهدی که 14 بیمار مبتلا به بی اشتهایی عصبی را با 15 فرد سالم مقایسه می کرد، گزارش کرد که میزان آلبومین سرم در افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی در مقایسه با گروه شاهد در طی یک سال پیگیری متفاوت نیست . به دلایل ذکر شده، سطح آلبومین شاخص دقیقی برای تعیین سوء تغذیه نیست.
پره‌آلبومین، ترانسفرین و پروتئین متصل به رتینول
مشابه آلبومین، پره‌آلبومین (PAB) نیز یک پروتئین فاز حاد منفی است که توسط کبد تولید می شود. بنابراین، تحت تأثیر برخی از موارد التهابی همانند عفونت ها و بیماری های کبدی قرار می گیرد. با این حال، چند تفاوت اساسی بین آلبومین و پره‌آلبومین وجود دارد از جمله اینکه نیمه عمر پره‌آلبومین نسبت به آلبومین بسیار کوتاهتر است (2-3 روز) و کل ذخیره بدن آن بطور قابل توجهی کمتر از آلبومین است. از نظر تئوری هر دو این عوامل اجازه می دهد تا پره‌آلبومین به عنوان شاخص قابل اطمینان تری از تغییرات حاد در وضعیت تغذیه بیمار مورد استفاده قرار گیرد. با این حال، پره‌آلبومین توسط کلیه ها تخریب می شود و در نتیجه هرگونه اختلال عملکرد کلیه باعث افزایش سطح سرمی آن می شود. علاوه بر این، یکی از عملکردهای پره‌آلبومین این است که به عنوان پروتئین حمل کننده تیروکسین عمل می کند. در حالت پرکاری تیروئید، مولکول های پره‌آلبومین از تیروکسین اشباع می شوند و از این رو سطح سرمی پره‌آلبومین اندازه گیری شده پایین است. همچنین، سطح پره‌آلبومین در حالت های کم کاری تیروئید بالا می رود.
ترانسفرین یک پروتئین سرمی است و در عین حال واکنش دهنده دیگر در فاز منفی است که برای تعیین وضعیت تغذیه مورد استفاده قرار می گیرد. ترانسفرین در انتقال آهن نقش دارد. در حالت های فقر آهن (مانند کم‌خونی)، به دلیل افزایش میزان جذب آهن، سطح ترانسفرین افزایش می یابد. در نتیجه، سطح ترانسفرین در حالت های اضافه بار آهن کاهش می یابد به همین دلیل از ترانسفرین نمی توان به عنوان یک نشانگر موثر در تعیین سوء تغذیه استفاده کرد.
مطالعه‌ای نشان داده است پره‌آلبومین شاخص بهتری نسبت به آلبومین برای ارزیابی کفایت حمایت تغذیه ای بعد از عمل است. آنها دریافتند که سطح پره‌آلبومین پس از استفاده از تغذیه روده ای، در مقایسه با آلبومین، به سرعت به حد طبیعی خود بر می گردد و همچنین ممکن است یک وسیله موثر برای تعیین وضعیت تغذیه و پاسخ به درمان و همچنین جلوگیری از افزایش غیرضروری کالری اضافی و تست های آزمایشگاهی بیش از حد باشد.
سایر نشانگرهای سرمی
به دلیل پیشرفت های اخیر در درک نقش التهاب در سوء تغذیه، چندین واسطه التهابی به عنوان نشانگرهای سرمی مورد مطالعه قرار گرفته اند. یکی از این مولکولها پروتئین واکنشگر (CRP) C است که یک واکنش دهنده فاز حاد مثبت است. همچنین، عوامل غیر تغذیه ای (به عنوان مثال، بیماری های قلبی عروقی) و سایر بیماری های التهابی (به عنوان مثال عفونت ها) می توانند بر سطح CRP تأثیر بگذارند.
تعداد کل گلبول های سفید (TLC) یکی دیگر از نشانگر های سرمی است که برای تعیین وضعیت تغذیه ای مفید است. مشخص شده است که سطوح TLC در درجات مختلف سوء تغذیه متفاوت است. سطح TLC کمتر از 1500 در هر میلی متر مکعب به خوبی با سوء تغذیه ارتباط دارد و هنگامی که سطح TLC به کمتر از 900 در هر میلی متر مکعب برسد، نشان دهنده سوء تغذیه شدید است. با این حال، مطالعه ای بر روی 161 فرد مسن گزارش داد که TLC نشانگر خوبی برای سوء تغذیه در افراد مسن نیست.
تعادل نیتروژن
بهترین استاندارد ارزیابی پروتئین دریافتی، تعادل نیتروژن است. تعادل نیتروژن به معنای کسر نیتروژن دفع شده از میزان نیتروژن دریافتی است و برای ارزیابی متابولیسم پروتئین مفید است زیرا نیتروژن یک قسمت اساسی از پروتئین ها و اسیدهای آمینه است. تعادل منفی نیتروژن زمانی ایجاد می شود که میزان نیتروژن دفع شده بیشتر از میزان نیتروژن دریافتی باشد و می تواند به عنوان نشانگر ارزیابی سوء تغذیه مورد استفاده قرار گیرد. تعادل نیتروژن با اندازه گیری غلظت اوره در ادرار قابل بررسی است. همچنین می توان برای اندازه گیری تعادل نیتروژن از شاخص کراتینین ادرار / قد استفاده کرد به طوری که مقادیر 60_80 %و 40% به ترتیب سوء تغذیه خفیف و شدید پروتئین را نشان می دهد اما اشکال این روش این است که اندازه گیری مجموعه کراتینین ادرار 24 ساعته دشوار است.
ارزیابی تغذیه ای
معاینه فیزیکی متمرکز بر تغذیه (NFPE) یک جزء اساسی برای تشخیص سوء تغذیه است. معاینه فیزیکی متمرکز بر تغذیه با تمرکز بر ویژگی های عمومی مانند ورم، از بین رفتن عضلات و از بین رفتن چربی زیر جلدی به کمبودهای خاص مربوط به ریز مغذی ها، برای ارزیابی وضعیت تغذیه بسیار حساس است.
ارزیابی سراسری فردی (SGA)
SGA ابزاری کاملاً معتبر برای ارزیابی سوء تغذیه، به ویژه در بیماران بستری در بیمارستان است و شامل چندین ارزیابی معاینه فیزیکی مانند از دست دادن عضلات و از دست دادن چربی زیر جلدی است. SGA برای پیش بینی عوارض عفونی بعد از عمل پیشنهاد شده است. با این حال از دهه 1980، SGA به یک ابزار استاندارد برتر برای ارزیابی کامل تغذیه در بیماران تحت همودیالیز و پیوند اعضا و همچنین بیماران مبتلا به بدخیمی های دستگاه گوارش و زنان و بیماری مزمن کلیه تبدیل شده است.
ارزیابی سراسری فردی
|
تاریخچه |
|
کاهش وزن در شش ماه گذشته |
|
تغییر در رژیم غذایی |
|
علائم دستگاه گوارش |
|
ظرفیت عملکردی |
|
بیماری و ارتباط آن با نیازهای غذایی |
|
معاینه ی فیزیکی |
|
چربی زیر جلدی |
|
از بین رفتن عضله |
|
ادم مچ پا |
|
ورم ساکروم |
|
آسیت ( تجمع مایعات در ناحیه شکم) |
برخی از نویسندگان PG-SGA را مناسب ترین ابزار برای شناسایی اختلالات تغذیه ای در بیماران مبتلا به سرطان در زنان می دانند.
سایر نسخه های SGA شامل نمره سوء تغذیه دیالیز و نمره التهاب سوء تغذیه (MIS) است. MIS از این نظر کاربردی است که نشانگرهای آزمایشگاهی مانند آلبومین سرم و ظرفیت اتصال آهن کامل در SGA نیز گنجانده شده است. مطالعات کمی گزارش کرده اند که نمره MIS در مقایسه با SGA معمولی دارای همبستگی قابل توجهی با وضعیت تغذیه ای واقعی بیماران است. با این حال، برای تعیین قابلیت اطمینان و اعتبار این ابزارهای جدید ارزیابی ریسک تغذیه ای، مطالعات بیشتری لازم است.
ارزیابی توده عضلانی و چربی زیر جلدی
کاهش چربی زیر پوستی و توده عضلانی بدن شاخص قابل توجهی برای سوء تغذیه است. به عنوان بخشی از ابزار تغذیه ای SGA، توده عضلانی و ارزیابی چربی زیر جلدی برای تشخیص بیماران پر‌خطر برای مداخله زود هنگام بسیار حیاتی است. در مطالعه ای بر روی 138 بیمار کرون مبتلا به سوء تغذیه شدید، درصد عضلات اسکلتی قبل از عمل 3/24% تنها عامل محافظتی قابل توجه در برابر عوارض و مرگ و میر بعد از عمل بود.
نحوه تحلیل عضلانی مرتبط با سوء تغذیه کاملاً مشخص شده است. در زمان اختلالات شدید تغذیه ای و استرس، کاهش غلظت گلوکز منجر به کاهش انسولین و افزایش سطح گلوکاگون می شود که باعث تجزیه سلول های چربی و افزایش اسیدهای چرب آزاد و کتونها می شود. سپس از کتون ها به عنوان منبع اصلی انرژی استفاده می شود. همزمان، با تجزیه سلول های عضلانی اسیدهای آمینه آزاد شده و برای گلوکونئوژنز کبدی وارد جریان خون می شوند. پس از آن، پروتئین های فاز حاد با کاهش توده عضلانی توسط کبد تولید می شوند. علاوه بر این، سایتوکین های التهابی علامت تخریب عضله و توقف مکانیسم های ترمیم سلول های عضلانی هستند. به دلیل این فرایندها، بافت عضلانی بدون چربی و ذخایر کلی عضلات اسکلتی کاهش می یابد.
گزارش شده است که ارزیابی توده عضلانی و بافت چربی زیر جلدی و آزمایش‌های غیرتهاجمی برای ارزیابی وضعیت تغذیه نیز قابل اعتماد هستند.
قدرتِ گرفتنِ دست
سوء تغذیه همچنین با کاهش قدرت عضلانی و وضعیت عملکرد کلی ارتباط دارد. سوء تغذیه منجر به کاهش غلظت پروتئین کل بدن و توده سلول بدن می شود. در سوء تغذیه، با تحریک مکانیسم های پروتئولیتیک، سنتز پروتئین کاهش می یابد. کاهش فعالیت های پیچیده میتوکندری نیز به کاهش عملکرد عضلات و اختلال در تغییر انرژی آزاد کمک می کند. به طور کلی، این فرایندها منجر به تخریب توده عضلانی می شود. از این رو، کاهش قدرت عضلات به شدت با از دست دادن وضعیت عملکردی مرتبط است و قدرت گرفتن دست (HGS) به عنوان یک نشانگر جایگزین برای تشخیص سوء تغذیه پیشنهاد شده است. در مقایسه با سایر تمرینات قدرت عضلانی مانند قدرت خم شدن مفصل ران و قدرت گرفتن دست (HGS) به عنوان ابزاری سریع، مقرون به صرفه و قابل اعتماد برای تشخیص بیماران مبتلا به سوء تغذیه مورد تأیید قرار گرفته است. علاوه بر این، به دلیل اینکه نتایج به دست آمده از قدرت گرفتن دست (HGS) قابل اطمینان هستند برای تعیین وضعیت تغذیه مورد استفاده قرار می گیرد. با انجام مداخلات تغذیه ای، افزایش قابل توجهی در HGS و همچنین کیفیت زندگی کلی بیماران مشاهده شد.
رهنمودها
دستورالعمل های ASPEN برای تشخیص سوء تغذیه، که شش ویژگی را بررسی می کند، اولین بار در سال 2009 ارائه شد. برای تشخیص سوء تغذیه حداقل دو مورد از شش مشخصه مورد نیاز است. اگر دو یا چند ویژگی سوء تغذیه مشخص شد، سوء تغذیه را می توان ابتدا بر اساس شدت و بعد بر اساس حاد بودن شرایط طبقه بندی کرد. به عنوان مثال، کاهش وزن بیشتر از 2% در هفته به عنوان سوء تغذیه شدید حاد طبقه بندی می شود، در حالی که کاهش 1-2٪ در هفته شدت متوسط در نظر گرفته می شود. برای مشخص کردن وضعیت سوءتغذیه چه فرد انرژی کافی دریافت کرده باشد یا نه، سوالات مربوط به رژیم غذایی از بیمار یا در شرایطی که بیمار قادر به پاسخگویی نیست از همراهان پرسیده می شود. سپس مقدار کل دریافتی با نیاز انرژی مورد نیاز بیمار مقایسه می شود تا مشخص شود آیا او واقعاً مقادیر کافی دریافت می کند یا نه. دریافت انرژی کمتر از 50 % بیش از 5 روز باعث سوء تغذیه حاد و شدید می شود. همچنین دریافت انرژی کمتر از 75٪ بیشتر از 1 ماه باعث سوء تغذیه مزمن شدید می شود. تعیین کاهش وزن مستلزم استفاده از وزن خشک بیمار است زیرا ممکن است افزایش مایعات دریافتی بدن کاهش وزن را پنهان کنند.
دستورالعمل های انجمن آمریكا برای تغذیه وریدی و روده ای (ASPEN)
|
دستورالعمل های ASPEN |
|
مصرف ناکافی انرژی |
|
کاهش وزن |
|
از دست دادن توده عضلانی |
|
از دست دادن چربی زیر جلدی |
|
تجمع مایع ناحیه‌ای / عمومی |
|
وضعیت عملکرد کاهش یافته |
جوانب مثبت و منفی نشانگرهای تغذیه ای سرم
|
نشانگرتغذیه |
مثبت ها |
منفی ها |
|
آلبومین |
|
|
|
ترانسفرین |
|
|
|
پره‌آلبومین |
|
|
