سندرم پاسخ التهابی سیستمیک

عفونت و سندرم پاسخ التهابی اغلب دوره ای بسیار پیچیده و سخت در یک بیمار بدحال هستند. واژه ی سپسیس یا عفونت زمانی به کار می رود که بیمار مبتلا به عفونت بوده و یک ارگانیسم قابل تشخیص وجود داشته باشد. باکتری ها و سم های آنها منجر به بروز پاسخ التهابی قوی تر می شوند، سایر میکروارگانیسم ها که منجر به بروز پاسخ التهابی می شوند شامل ویروس ها، قارچ ها و انگل ها می باشند.

سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، اصطلاحی برای توصیف التهاب وسیع است که در عفونت، پانکراتیت، ایسکمی، سوختگی، تروما چند گانه، شوک هموراژیک و آسیب عضو با واسطه ایمنی رخ می دهد. التهاب معمولا در منطقه ای دور از محل اولیه آسیب وجود دارد و بافت های سالم دیگر را تحت تأثیر قرار می دهد و با شرایطی که منجر به آزادسازی سیتوکاین ها، آنزیم های پرتئولیتیک یا رادیکال های آزاد و فعال سازی فرآیند فیزیولوژیک آبشاری تکمیل می گردد.

عارضه رایج در سندم پاسخ التهابی سیستمیک تظاهر اختلال عمل چندگانه اندام می باشد. به طور کلی این سندرم با نارسایی ریه و به دنبال آن نارسایی کبد، روده و کلیه بدون نظم خاصی، ادامه پیدا می کند. نارسایی های هماتولوژیک و نارسایی میوکارد معمولا در مراحل بعدی، تظاهر می یابند. اگرچه اختلال در سیستم عصبی مرکزی می تواند در هر زمانی رخ دهد ولی اختلال عمل چندگانه اندام در مراحل اولیه می تواند در اثر آسیب مستقیم به یک اندام در اثر تروما باشد.

مثال های اختلال عمل چندگانه اندام در مراحل اول:

• آسیب حاد ریوی
• نارسایی حاد کلیوی

که به علت کاهش خون رسانی یا مشکلات انعقادی ناشی از تزریق اشتباه خون می باشد.

اختلال عمل چندگانه اندام در مراحل ثانویه در اثر حضور التهاب یا عفونت در اندام های دور از محل آسیب اولیه رخ می دهد.

بیماران مبتلا به سندرم پاسخ التهابی سیستمیک به صورت بالینی با هیپرمتابولیسم، برون ده قلب بالا، مصرف پایین اکسیژن، اشباع بالا اکسیژن در خون وریدی و اسیدوزلاکتیکی (اسیدوز لاکتیک در اثر عدم توانایی سیستم سوخت و ساز برای شکستن لاکتات ایجاد می‌شود) نمایان می شوند. در این بیماران عموما تعادل مایعات به شدت مثبت بوده که با ادم (ورم یا خیز) گسترده و کاهش در غلظت پروتئین های پلاسما در آنها مشخص می شود.

آغازگر سندرم پاسخ التهابی اختلال در عملکرد سد روده ای به دلیل انتقال باکتری های روده ای به غدد لنفاوی، کبد و سایر ارگان ها می باشد. همچنین انتقال برخی از عوامل روده به غدد لنفاوی روده و نه ورید پورت منجر به سندرم پاسخ التهابی سیستمیک و شوک می گردد. شوک باعث افزایش گردش خون روده ای شده که به عنوان منبعی برای واسطه های التهابی می باشد و کاهش خون رسانی روده ای منجر به ایلئوس یا فقدان حرکات دودی در معده و روده باریک می گردد. تصور می شود تغذیه روده ای یا انترال می تواند باعث حفظ اتصالات محکم بین سلول های اپی تلیال، تحریک جریان خون و ترشح فاکتور های سازنده شود.

تعریف سوءتغذیه در بیماران دچار استرس مورد ارزیابی مجدد قرار گرفته است.

رویکرد این تعریف شامل مواردی از قبیل : سوءتغذیه مرتبط با گرسنگی و سوءتغذیه مرتبط با بیماری مزمن می باشد. با استفاده از تعریف مجدد، که توسط یک گروه مشترک از انجمن تغذیه روده ای و وریدی آمریکا انجام شد، جامعه آمریکا و آکادمی تغذیه و رژیم های غذایی یک سند جامع و ویژه برای معیارهای تشخیص سوءتغذیه شدید و غیر شدید منتشر کردند.

تغذیه درمانی پزشکی

بیماران بدحال به دلیل اختلالات قلبی و عروقی، ترومای چندگانه، سوختگی شدید یا عفونت غالبا برای درمان پزشکی و تغذیه ای به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شوند.

امروزه روش های قدیمی و سنتی برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای در ICU دارای ارزش اندکی می باشند. بیماران دچار آسیب های شدید معمولا توانایی ارائه ی تاریخچه ی غذایی را ندارند. و به دلیل تغییرات حاد، در این بیماران ارزیابی های تن سنجی به آسانی قابل انجام نمی باشد. برای مثال شاخص وزن به دنبال دریافت مایعات می تواند دارای خطا باشد. کاهش آلبومین سرم به علت بیماری شدید، آسیب و التهاب است، بنابراین از آلبومین سرم نمی توان برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای استفاده کرد. سایر پروتئین های پلاسما نظیر پره آلبومین و ترانسفرین به دنبال التهاب به سرعت کاهش می یابد که به علت کاهش سنتز کبدی آن به دنبال التهاب و تغییرات ناشی از جابجایی مایعات در بدن می باشد. بنابراین شاخص ها نیز با وضعیت تغذیه این بیماران ارتباطی ندارد.

این بخشی از پاسخ فاز حاد بوده که باعث تغییر در ترشح و گردش پروتئین های مرتبط با التهاب و جراحت می گردد. نقش حیاتی ارزیابی فیزیکی را نمی توان نادیده گرفت. اندازه گیری و شناسایی کاهش توده ی بدون چربی بدن و افزایش تجمع مایعات در بدن در بیماران بستری در ICU از مهم ترین شاخص های تن سنجی و فیزیکی می باشند.

به طورکلی ارزیابی و برنامه ریزی مراقبتی در این بیماران، بر وضعیت قبل از پذیرش، قبل از عمل جراحی یا وضعیت تغذیه ای پیش از بروز آسیب یا جراحت، وجود اختلال در اندام ها، نیاز به حمایت تغذیه ای زود هنگام و گزینه هایی که برای دسترسی به تغذیه ی روده ای و وریدی وجود دارد، تأکید می کند. به منظور طراحی و پایش رژیم غذایی تجویز شده در بیماران بد حال، باید بر نتایج آزمایش های بیمار تمرکز و تأکید نمود. به دلیل اینکه این بیماران بد حال هستند دریافت دهانی غذا و مایعات در آن ها به شدت محدود است.

بنابراین برخی از تشخیص های تغذیه ای رایج شامل موارد زیر است:

• دریافت ناکافی غذا و مایعات از دهان
• دریافت ناکافی یا بیش از حد از خورانش های روده ای و وریدی
• تزریق نامناسب تغذیه ی روده ای یا وریدی
• دریافت ناکافی یا بیش از حد مایعات
• نیازهای تغذیه ای افزایش یافته
• دریافت کربوهیدرات اضافی
• مقادیر غیر طبیعی نتایج آزمایشگاهی مرتبط با تغذیه
• تغییر در عملکرد دستگاه گوارش

در صورت وجود سوء تغذیه و پاسخ های التهابی، تشخیص های تغذیه ای باید حول محور آن شرایط صورت بگیرد. تمرکز منطقی بر سوءتغذیه و پاسخ التهابی است که در این شرایط خطر عوارض مرتبط با وضعیت تغذیه ای را افزایش می دهد. برای مثال افزایش مواد مغذی مرتبط با یک پاسخ التهابی به عنوان آسیب تلقی شده و شواهد آن افزایش درجه حرارت بدن و میزان تهویه در دقیقه می باشد.

حمایت تغذیه ای شامل موارد زیر است:

• حمایت تغذیه ای شامل تغذیه روده ای اولیه
• تجویز مناسب درشت مغذی ها و ریز مغذی های مورد نیاز
• کنترل گلایسمیک خون

نتایج مطلوب اقدامات حمایت تغذیه ای عبارتند از:

• کاهش شدت بیماری
• کاهش مدت زمان بستری در ICU
• کاهش بروز بیماری های عفونی
• کاهش میزان مرگ و میر

اهداف قدیمی و سنتی حمایت تغذیه ای در طی عفونت و بعد از جراحت شامل:

• کاهش گرسنگی
• پیشگیری و یا اصلاح کمبود مواد مغذی ویژه
• تأمین مقادیر کافی کالری به منظور تأمین انرژی مورد نیاز برای کاهش عوارض متابولیکی و کنترل آب و الکترولیت ها برای حفظ برون ده و هموستاز نرمال می باشد.

 

نیازهای تغذیه ای :

• انرژی

در بیماران دچار عفونت و تروما بسته به میزان و شدت جراحات و آسیب ها، میزان مصرف انرژی افزایش می یابد.

در شروع تغذیه درمانی، رژیم کم کالری که 50 تا 70 درصد از کالری مورد نیاز را برآورده می کند و یا کمتر از 14 کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن واقعی انرژی دارد، تجویز گردد. براساس نتایج حاصل از مطالعات، رژیم پرپروتئین ممکن است با 1.2 گرم به ازای هرکیلوگرم وزن واقعی یا 2 تا 2.5 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن شروع شده و با نتایج حاصل از تعادل نیتروژن و اهداف دریافت پروتئین تنظیم گردد. علاوه بر این، حمایت تغذیه ای با رژیم کم کالری و کم پروتئین با بروز پیامدهای نامطلوب همراه است. مراقبت بالینی برای تأمین پروتئین کافی در بیمارانی که نارسایی شدید کبدی یا کلیوی ندارند، توصیه شده است. مطالعات بیشتری برای اعتبار بخشیدن به حمایت تغذیه ای با رژیم کم کالری به عنوان روش استاندارد در بیماران چاق، به ویژه به دلیل تنوع گسترده در ترکیب بدن مورد نیاز است.

• پروتئین

تعیین مقادیر مورد نیاز پروتئین در بیماران بدحال دشوار است. بیماران بسته به وضعیت تغذیه ای، درجه آسیب و تقاضای متابولیکی و از دست دهی غیر طبیعی پروتئین، به طور معمول نیاز به 1.2 تا 2 گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز دارند. بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیوی تحت دیالیز ممکن است به دلیل افزایش از دست دهی پروتئین از طریق دیالیز نیاز به پروتئین بیشتر داشته باشند.

اخیرا نشان داده شده است که تجویز پروتئین به میزان 2 تا 2.5 گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن در روز ایمن بوده و ممکن است برای اکثر بیماران بدحال به جز افراد با فشارخون پایین مقاوم به درمان، عفونت شدید و یا بیماری شدید کبدی مفید باشد.

• ویتامین ها، موادمعدنی و عناصر جزئی

هیچ دستورالعمل جامعی برای تأمین ویتامین، مواد معدنی و عناصر جزئی در افراد با استرس متابولیک وجود ندارد. نیاز به ریز مغذی ها در طی بیماری حاد به دلیل افزایش دفع ادرار، هدر رفتن ریز مغذی ها از پوست، کاهش جذب ریز مغذی ها از دستگاه گوارش، تغییر در نحوه ی توزیع ریز مغذی ها و تغییر غلظت سرمی پروتئین های حامل افزایش می یابد. همراه با افزایش دریافت کالری ممکن است نیاز به ویتامین های گروه B، به خصوص تیامین و نیاسین افزایش یابد. همچنین با افزایش کاتابولیسم (شکسته شدن مواد و تولید انرژی) و کاهش بافت بدون چربی بدن، از دست دهی پتاسیم، منیزیم، فسفر و روی بالا می رود. از دست دهی ویتامین ها از طریق دستگاه گوارش و ادرار موجب اختلال در عملکرد اندام ها و عدم تعادل اسید - باز برای تعیین نیاز به مواد معدنی و الکترولیت ها می شود و تنظیم ویتامین ها را به صورت جداگانه برای هر فرد ضروری می سازد. بنابراین مایعات و الکترولیت ها باید برای حفظ میزان کافی مقدارشان در بدن، بعد از برون ده ادراری و الکترولیت های طبیعی سرم تأمین شوند.

استراتژی های خورانش

روش ترجیحی برای دریافت مواد مغذی کامل، دریافت غذا از طریق دهان می باشد. با این حال، بیماران بدحال اغلب به دلیل لوله گذاری داخل تراشه و وابستگی به ونتیلاتور (ﺗﻨﻔﺲ ﺑﺎ دﺳـﺘﮕﺎه ﻣﮑـﺎﻧﯿﮑﯽ) قادر به خوردن نیستند. علاوه بر این، تغذیه از طریق دهان می تواند به علت اختلال در جویدن، بلعیدن، بی اشتهایی ناشی از داروهای مسکن و یا شوک پس از تروما و افسردگی به تعویق بیفتد. بیمارانی که قادر به خوردن هستند ممکن است قادر به پاسخگویی برای تأمین انرژی افزایش یافته و نیاز های مواد مغذی مرتبط با استرس متابولیک و ریکاوری از طریق تغذیه ی دهانی نباشند. آنها اغلب نیازمند ترکیبی از مکمل های تغذیه ای دهانی، تغذیه روده ای (انترال) و تغذیه وریدی (پارنترال) هستند. وقتی تغذیه روده ای (انترال) نتواند به نیاز های تغذیه ای پاسخ دهد حمایت تغذیه ای تغذیه وریدی (پارنترال) باید آغاز گردد.

تغذیه روده ای روش ترجیحی تغذیه درمانی پزشکی برای بیمار بدحال که قادر به غذا خوردن از دهان نبوده ولی هنوز عملکرد روده خوبی دارند، می باشد. تغذیه باید در 24 تا 48 ساعت اولیه پس از بستری در ICU آغاز و در طی 48 تا 72 ساعت بعدی به سمت اهداف تعیین شده پیشرفت کند.