استئوپروز

پوکی استخوان به‌عنوان پایین بودن تراکم مواد معدنی استخوان ناشی از تغییر ریزساختارهای استخوان تعریف می‌شود. شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان منجر به کاهش قابل‌ توجه کیفیت زندگی و باعث افزایش عوارض مرگ‌ومیر و ناتوانی شده است. بیش از 50٪ از زنان سفیدپوست بعد از یائسگی دچار شکستگی مربوط به پوکی استخوان می‌شوند. تنها 33٪ از خانم‌های سالخورده که دچار شکستگی لگن هستند، قادر به بازگشت به شرایط قبل خواهند بود. در مردان سفیدپوست، خطر شکستگی ناشی از پوکی استخوان 20٪ است، اما میزان مرگ‌ومیر یک‌ساله در مردانی که دچار شکستگی لگن هستند، دو برابر زنان است. مردان و زنان سیاه‌پوست نسبت به همتایان سفیدپوست خود کمتر به پوکی استخوان دچار می‌شوند، اما آن دسته از افرادی که به پوکی استخوان مبتلا می‌شوند خطرات شکستگی مشابهی دارند. پیش‌بینی می‌شود که با پیر شدن جمعیت آمریکا تعداد شکستگی‌های پوکی استخوان سه برابر شود.

اتیولوژی (سبب‌شناسی)

بافت استخوان دائماً در طول دوران زندگی دچار فرآیند جذب و جایگزینی می‌شود. وقتی‌که میزان جذب از میزان جایگزینی پیشی بگیرد توده استخوانی کاهش می‌یابد که این به‌طور معمول با بالا رفتن سن اتفاق می‌افتد. اوج توده استخوانی به‌طور میانگین در سن 20 سالگی دیده می‌شود. کسانی که قبل از این زمان توده استخوانی کمتری دارند، شانس بالایی برای ابتلا به پوکی استخوان‌ دارند.
پوکی استخوان اولیه علت مشخصی ندارد، اما عوامل مؤثر بسیاری در ارتباط با این اختلال وجود دارد که شامل تعادل طولانی‌مدت منفی کلسیم، اختلال در عملکرد غدد جنسی و غده آدرنال، کمبود استروژن یا سبک زندگی کم‌تحرک است. پوکی استخوان بعد از یائسگی با افزایش از دست دادن استخوان به دلیل کاهش تولید استروژن همراه است. زنان معمولاً 1٪ در سال پس از اوج توده استخوانی و تا 8 سال پس از یائسگی بافت استخوانی را از دست می‌دهند. پوکی استخوان سالخوردگان، پوکی استخوان وابسته به سن است که اغلب با همراه با افزایش سن رخ می‌دهد.
پوکی استخوان ثانویه ناشی از استفاده طولانی‌مدت از داروها یا علت ثانویه بیماری یا عارضه دیگری است که مانع از جذب کلسیم می‌شود و یا از توانایی بدن در تولید استخوان جلوگیری می‌کند.

کمبود کلسیم یا کمبود جذب آن می‌تواند خطر ابتلا به پوکی استخوان را تا حد زیادی افزایش دهد. مصرف طولانی‌مدت کلسیم در ایجاد ذخایر استخوان قبل از اوج سطح توده استخوانی و همچنین حفظ توده استخوانی پس از سن 20 سالگی بسیار مهم است و همچنین مصرف زیاد الکل باعث کاهش توانایی بدن در جذب کلسیم می‌شود.
استخوان‌سازی در پاسخ به فشار اعمال‌شده بر آن روی می‌دهد. افرادی که فعالیت فیزیکی دارند به طور معمول نسبت به افرادی که سبک زندگی ‌تحرک کمتری دارند چگالی استخوان بالاتری دارند.
سطح هورمون، چه کم چه زیاد، می‌تواند مانع از توانایی بدن در تولید و حفظ توده کافی استخوان شود. اختلال در عملکرد غدد جنسی، تیروئید، پاراتیروئید یا غدد فوق کلیوی غالباً با پوکی استخوان همراه است.

اپیدمیولوژی (همه‌گیری شناسی)

بیش از 200 میلیون نفر مبتلا به پوکی استخوان هستند و با افزایش سن میزان بروز افزایش می‌یابد.
بیش از 70٪ از افراد بالای 80 سال مبتلا هستند.
در زنان بیشتر از مردان شایع است.
در کشورهای توسعه‌یافته، 2٪ تا 8٪ از مردان و 9٪ تا 38٪ از زنان مبتلا هستند.
در سراسر جهان، تقریباً 9 میلیون شکستگی در سال در نتیجه پوکی استخوان رخ می‌دهد.
از هر 3 زن و از هر 5 مرد بالای 50 سال یک نفر دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان خواهند شد.
مناطقی از جهان که ویتامین D کمتری از طریق نور خورشید دریافت می‌کنند در مقایسه با مناطقی که نزدیک‌تر به خط استوا هستند و مردمی که در عرض‌های جغرافیایی پایین‌تر زندگی می‌کنند، دارای شکستگی بالاتری هستند.
فقط در ایالات‌متحده تخمین زده می‌شود که حدود 10 میلیون نفر در حال حاضر دارای این بیماری و 34 میلیون نفر در معرض خطر ابتلا به پوکی استخوان باشند. پنجاه‌وپنج درصد آمریکایی‌های بالای 50 سال مبتلا به این اختلال هستند.

تشخیص استئوپروز

بیمارانی که پوکی استخوانشان تشخیص داده‌ شده باید به موارد زیر توجه داشته باشند.
ارزیابی آزمایشگاهی عملکرد کلیه و تیروئید آن‌ها، یعنی میزان 25- هیدروکسی ویتامین D (شکل فعال ویتامینD) و کلسیم را در نظر داشته باشند.
اسکن DEXA. سازمان بهداشت جهانی (WHO) آزمایش اسکن جذب تابش دوگانه اشعه ایکس (DEXA) برای اسکلت مرکزی را به‌عنوان بهترین آزمایش برای ارزیابی تراکم مواد معدنی استخوان معرفی کرده است.
نتایج آزمون تراکم استخوان با استفاده از نمرات T گزارش‌شده است. اینکه نمرات T میزان چگالی استخوان شما در مقایسه با بزرگسالان سالم 30 ساله چقدر بالاتر یا پایین‌تر است. نمره T نشان‌دهنده تفاوت بین تراکم معدنی استخوان و میانگین مقدار تراکم مواد معدنی استخوان در بزرگسالان جوان است. در انحراف معیار استاندارد اندازه‌گیری می‌شود.
WHO تراکم معدنی استخوان طبیعی را برای زنان به‌عنوان نمره T در یک انحراف معیار استاندارد از میانگین بزرگسالان جوان تعریف کرده است.
نمرات بین منفی 1 و منفی 2.5 نشان‌دهنده تشخیص استئوپنی (کاهش تراکم استخوان) است.
نمرات زیر منفی 2.5 منعکس‌کننده تشخیص پوکی استخوان است.
ابزار ارزیابی ریسک شکستگی (FRAX) روش دقیق‌تری برای اندازه‌گیری احتمال شکستگی در 10 سال آتی تبدیل‌شده است. پرسشنامه FRAX عناصری را در نظر می‌گیرد که بر کیفیت استخوان فرد و همچنین تراکم استخوان آن‌ها تأثیر می‌گذارد.

خصوصیات (علائم بالینی) استئوپروز

معاینه فیزیکی به‌ندرت تا زمانی که پوکی استخوان به مراحل پیشرفته برسد، تغییراتی را نشان می‌دهد. در آن مرحله، از بین رفتن قد و کیفوز (قوز) از شکستگی‌های مهره مشهود است.
در افراد سالم و بدون عوامل خطر، متخصصان توصیه می‌کنند که:
• شروع غربالگری زنان در سن 65 سالگی و مردان در 70 سالگی.
• بیماران با فاکتورهای خطر یا نمره بالا در تست ارزیابی خطر پوکی استخوان باید زودتر معاینه و غربال شوند.
علائم و نشانه‌های بالینی استئوپروز
• درد کمر: درد پشت سر هم و حاد قفسه سینه، درد زیاد کمر
• شکستگی ناشی از فشار در ستون فقرات
• شکستگی استخوان
• کاهش قد
• کیفوز (قوز)
• برآمدگی Dowager
• کاهش یافتن تحمل فعالیت
• سیری زودرس

عوارض مشترک پوکی استخوان

از آنجا که بسیاری از بیماری‌ها خطر ابتلا به پوکی استخوان را در فرد افزایش می‌دهند، ممکن است به‌عنوان عوارض جانبی نیز در نظر گرفته شوند.
•    اختلالات خوردن
•    درمان سرطان و سرطان
•    نارسایی مزمن کلیه
•    اختلال استخوان زایی
•    بیماری‌های روماتیسمی
•    بیماری مزمن ریوی
•    بیماری کوشینگ
•    هیپوگنادیسم مرد (کم‌کاری غدد جنسی مرد)
•    کم‌کاری تیروئید
•    هایپرپاراتیروئیدیسم
•    دیابت نوع 2
•    بیماری دستگاه گوارش
•    بیماری کبدی

داروهای پوکی استخوان

داروهای پوکی استخوان می‌توانند تراکم استخوان را افزایش دهند درحالی‌که افزایش ممکن است ناچیز به نظر برسد، اما می‌تواند تأثیر بسیار مثبتی در کاهش میزان شکستگی داشته باشد. به‌عنوان‌ مثال داروها می‌توانند تراکم استخوان در باسن را تقریباً 1-3٪ افزایش دهند و در ستون فقرات 4-8٪، در طول 3-4 سال اول درمان. داروها می‌توانند شکستگی ستون فقرات را در حدود 30-70٪ و شکستگی لگن را 30-50٪ کاهش دهند (اثر مثبت را می‌توان در اوایل 6 - 12 ماه پس از شروع درمان مشاهده کرد).

داروهای پوکی استخوان بسته به ماده فعال طبقه‌بندی می‌شوند:

•    Bisphosphonates (بیس فسفانات ها)
قرص‌ها (روزانه، هفتگی یا ماهانه): آلندرونات (نام تجاری Fosamax یا سایر مارک‌ها)، Risedronate (نام تجاری Actonel یا سایر مارک‌ها)، یک‌بار تزریق داخل وریدی سالانه: اسید زولدرونیک (نام تجاری Aclasta).
•    2 دنوزوماب
تزریق ماهانه: Denosumab (نام تجاری: Prolia)
 Denosumab به روش متفاوتی نسبت به بیس فسفاناتها کار می‌کند اما تأثیر یکسانی در کاهش سرعت شکسته شدن استخوان با کاهش خطر شکستگی دارد.
•    تعدیل‌کننده انتخابی گیرنده استروژن (SERMS)
قرص روزانه: Raloxifene (نام تجاری: Evista)
این دارو روی استخوان‌ها به روش مشابه هورمون استروژن عمل می‌کند، باعث کاهش سرعت از دست دادن استخوان‌ها و کاهش خطر شکستگی ستون فقرات در خانم‌هایی که یائسگی داشته‌اند، می‌شود.
•    هورمون درمانی جایگزین (HRT)
ماده فعال هورمون استروژن است. برخی از درمان‌های HRT حاوی پروژستوژن (HRT ترکیب‌شده) نیز هستند.

حتی در دوزهای پایین، HRT به کاهش سرعت از دست دادن استخوان کمک می‌کند، خطر ابتلا به پوکی استخوان و شکستگی را در خانم‌هایی که یائسگی پشت سر گذاشته‌اند، کاهش می‌دهد. HRT برای بیشتر زنان زیر 60 سال که پوکی استخوان‌ دارند و برای تسکین علائم یائسگی نیز به درمان هورمونی نیاز دارند، ایمن و مؤثر است. همچنین ممکن است برای خانم‌های زیر 60 سال که قادر به مصرف سایر داروهای پوکی استخوان نیستند، تجویز شود. به‌ویژه برای خانم‌هایی که یائسگی زودرس (قبل از سن 45 سالگی) را تجربه کرده‌اند، بسیار مفید است.
به دلیل افزایش اندک خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی، سکته‌های مغزی و سرطان سینه در زنان مسن، نسبت به داروهای دیگر پوکی استخوان برای خانم‌های بالای 60 سال مناسب‌تر است.

•    تریپاراتید
تزریق روزانه به مدت 18 ماه (خود مدیریتی): Teriparatide (نام تجاری: Forteo)
• این دارو سلول‌های تشکیل‌دهنده استخوان را تحریک می‌کند و در نتیجه قدرت و ساختار استخوانی را بهبود می‌بخشد. فقط برای افرادی که پوکی استخوان شدید دارند در صورتی‌که سایر داروهای پوکی استخوان اثر نکرده باشد، تجویز می‌شود و خطر شکستگی‌های بیشتر هنوز هم بسیار زیاد است. Teriparatide   باید توسط متخصص تجویز شود و فقط 18 ماه قابل‌مصرف است. پس از اتمام دوره‌ تری پاراتید، باید داروی پوکی استخوان دیگری برای اطمینان از حفظ و بهبود استخوان جدید شروع شود.
توجه داشته باشید - مدیریت پزشکی تنها راه درمان پوکی استخوان نیست. بلکه ورزش روزانه، تغذیه مناسب (شامل مقدار کافی کلسیم و ویتامین D)، ترک سیگار و محدود کردن میزان مصرف الکل هم بسیار مهم است.
عوامل خطری که پوکی استخوان را ممکن است در فرد ایجاد کند:
• سن 50 سال و بالاتر
• جنسیت زن
• سفیدپوست و آسیایی بودن
• یائسگی (خصوصاً زودرس یا ناشی از جراحی)
• سابقه خانوادگی پوکی استخوان یا شکستگی
• اجداد اروپای شمالی
• دوره‌های طولانی عدم تحرک یا بی‌حرکتی
• افسردگی
• الکل (بیشتر از 3 نوشیدنی در روز)
• تنباکو
• کافئین (بیشتر از 4 فنجان در روز)
• آمنوره (فقدان غیرطبیعی قاعدگی)
• ساختار بدنی نحیف
سایر عوامل خطرزا - استفاده طولانی‌مدت از بنزودیازپینهای دارای عملکرد طولانی‌مدت، داروهای ضد تشنج یا کورتیکواستروئیدها، سطح تستوسترون پایین در مردان و بی‌اشتهایی عصبی یا رژیم غذایی نامناسب

مدیریت فیزیوتراپی

مداخله فیزیوتراپی برای افراد مبتلا به پوکی استخوان یا حتی کاهش تراکم استخوان باید شامل موارد زیر باشد:
• تمرین تحمل وزن
• تمرین انعطاف‌پذیری
• ورزش استقامتی
• تمرین وضعیتی
• تمرین تعادل

ملاحظات بالینی

• دستکاری ها: قبل از انجام روش های های دستی مانند دستکاری ها یا ارزیابی های مفاصل که ممکن است خطر فرد را برای شکستگی‌ها، به‌خصوص در ستون فقرات افزایش دهد، باید احتیاط زیادی انجام شود.
• تمرینات تحمل وزن بدن با تردمیل: تمرینات همراه با تردمیل برای افرادی که دچار پوکی استخوان شدید یا شکستگی اندام تحتانی، لگن یا دنده می‌شوند جایز نیست. پوکی استخوان شدید شامل نمره T بالاتر از 2.5 است.

مدیریت رژیم غذایی

پیروی از یک رژیم غذایی متعادل که حاوی غذاهای متنوعی است برای سلامت نگاه‌داشتن استخوان‌ها حائز اهمیت است. رژیم غذایی مناسب تضمین می‌کند که شما به میزان کافی ویتامین‌ها، مواد معدنی و انرژی لازم برای حفظ سلامتی و کاهش خطر ابتلا به بیماری‌های مزمن دریافت کرده‌اید.
اگر به پوکی استخوان مبتلا شده‌اید یا در معرض خطر ابتلا به این بیماری هستید، ارزیابی رژیم غذایی شما می‌تواند کمک کند. به‌طور خاص، باید اطمینان حاصل کنید که به میزان کافی کلسیم و ویتامین D دریافت می‌کنید.

کلسیم

این ماده معدنی برای ساختن استخوان‌ها و دندان‌های قوی بسیار مهم است. بدن ما حدود 1 کیلوگرم کلسیم دارد و 99٪ این در استخوان‌های ما یافت می‌شود. دستورالعمل‌های فعلی بیان می‌کند که بیشتر بزرگسالان روزانه به 700 میلی‌گرم کلسیم نیاز دارند. بااین‌وجود، اگر فکر می‌کنید مقدار متفاوتی نیاز دارید، باید به پزشک مراجعه کنید (به عنوان مثال، زنان باردار به مقدار بیشتری احتیاج دارند).
اگر دقیقاً روزانه 700 mg دریافت دارید نگران نباشید، میانگین مقدار روزانه مهم است. بیشتر افراد قادر به دریافت مقدار توصیه‌شده از طریق رژیم غذایی هستند، بااین‌وجود ممکن است به برخی از داروهای مکمل کلسیم توصیه شود. اگر به پوکی استخوان مبتلا شده باشید، ممکن است شما به 1000 میلی‌گرم در روز نیاز داشته باشید، بنابراین پزشک شما ممکن است یک مکمل را در کنار سایر داروهای شما توصیه کند.
اطمینان از حضور كلسیم كافی در رژیم غذایی، عامل مهمی برای سلامتی استخوان‌ها است. اگرچه می‌توانید کلسیم بالایی مصرف کنید؛ اما مصرف بیش از 2500 میلی‌گرم کلسیم در روز به‌طور مرتب می‌تواند باعث مشکلات پزشکی شود. همچنین می‌تواند بر نحوه جذب سایر مواد معدنی مانند منیزیم و آهن تأثیر بگذارد.
برای اطمینان از به دست آوردن تعادل مناسب کلسیم در رژیم غذایی شاید مشاوره با یک متخصص تغذیه مفید باشد.

غذاهای زیر دارای کلسیم‌اند و به‌طور معمول بخشی از برنامه رژیم غذایی پوکی استخوان را تشکیل می‌دهند:

•    لبنیات - شیر، ماست، خامه، پنیر و غیره.
•    سبزی‌ها برگ سبز مانند کلم، کلم بروکلی، کلم و بامیه، رازیانه، اسفناج
•    آب‌ پرتقال غنی‌شده
•    دانه کنجد
•    انجیر خشک و زردآلو
•    توفو، کلسیم غنی‌شده
•    نوشیدنی سویا با کلسیم اضافه‌شده
•    دانه‌های سویا
•    آجیل
•    محصولات نانوایی تهیه‌شده از آرد غنی‌شده
•    غلات صبحانه غنی‌شده با کلسیم
•    ماهی‌هایی که دارای استخوان‌های خوراکی کوچکی مانند ساردین و ساردین اروپایی هستند.

ویتامین D

این ویتامین بسیار مهم است زیرا به بدن شما کمک می‌کند تا کلسیم را جذب کند. بیشتر ویتامین D وقتی بدن در معرض نور خورشید قرار می‌گیرد توسط بدن ما ساخته می‌شود. قرار گرفتن کوتاه‌مدت در معرض نور خورشید بدون ضد آفتاب (حدود 10 دقیقه، دو بار در روز)، هنگامی‌که خورشید می‌تابد، نیاز کل روز را تأمین می کند.
ویتامین D همچنین در برخی غذاها یافت می‌شود، از جمله:
• تخم‌مرغ
• ماهی روغنی مانند ساردین و ماهی قزل‌آلا
• چربی غنی‌شده
• شیرخشک
• غلات غنی‌شده صبحانه
شما باید بتوانید تمام ویتامین D مورد نیاز خود را از طریق رژیم و شیوه زندگی به‌تنهایی دریافت کنید. یک برنامه رژیم غذایی برای پوکی استخوان به دنبال تأمین مقادیر کافی از ویتامین D خواهد بود، بااین‌وجود مواردی وجود دارد که ممکن است مکمل مورد نیاز باشد. این موضوع را با پزشک یا متخصص تغذیه بررسی کنید.
درحالی‌که کلسیم و ویتامین D ضروری هستند، تنها مواد مغذی مهم برای سلامتی استخوان نیستند.
روی، بور و منگنز نیز بسیار ضروری هستند زیرا مانند حلقه‌هایی هستند که زنجیری را در کنار هم نگه می‌دارند. ما همچنین به ویتامین K نیاز داریم تا مواد معدنی را به استخوان‌ها برساند. ویتامین K از سبزی‌ها دارای برگ سبز تهیه می‌شود.

مصرف مواد غذایی که باید محدود شود

علاوه بر این‌که پیروی از یک رژیم غذایی متعادل و حاوی غذاهای سالم برای استخوان بسیار حائز اهمیت است، لازم به ذکر است که برخی غذاها می‌توانند تراکم استخوان را کاهش دهند. چنین غذاهایی باید محدود باشد، به‌خصوص اگر در معرض ابتلا به پوکی استخوان هستید.
نمک: مصرف نمک بیش‌ازحد می‌تواند منجر به از دست رفتن کلسیم شود که به‌ مرور زمان استخوان‌ها را تضعیف می‌کند. رژیم‌های غذایی حاوی نمک بالا همچنین می‌تواند منجر به فشارخون بالا، بیماری قلبی و حتی دیابت شود - فلذا دلایل زیادی برای محدود کردن میزان مصرف نمک وجود دارد.
کارشناسان توصیه می‌کنند که ما روزانه مجاز هستیم فقط 6 گرم نمک بخوریم. برای رعایت حد روزانه توصیه‌شده، موارد زیر را امتحان کنید:
• برچسب‌های مواد غذایی را برای محتوای نمک بررسی کنید تا میزان مصرف شما کنترل شود.
• به‌جای نمک از گیاهان و ادویه‌جات برای طعم دادن به مواد غذایی استفاده کنید.
• از غذاهای حاوی نمک بالا خودداری کنید. غذاهای فرآوری شده، غذاهای آماده و سوپ ها / سس کنسرو شده.
نوشیدنی‌های گازدار: بسیاری از نوشابه‌ها حاوی اسید فسفریک هستند؛ که می‌توانند دفع کلسیم در هنگام ادرار کردن را افزایش دهد، درصورتی‌که میزان دریافت کلسیم کم باشد، می‌تواند مشکل ایجاد کند. سعی کنید مصرف نوشیدنی‌های گازدار را محدود کنید و به‌جای آن از آب و آب‌میوه استفاده کنید.
کافئین: اگرچه به‌اندازه نمک مضر نیست، اما تأثیر مضر بر تراکم استخوان دارد. در ضمن اطمینان از دریافت كلسیم كافی از رژیم غذایی، میزان مصرف کافئین خود را به 300 میلی‌گرم در روز محدود كنید.
جالب است بدانید که چای نسبت به قهوه آسیب کمتری دارد. تصور می‌شود به این دلیل است که چای حاوی ترکیبات گیاهی است که از استخوان‌ها محافظت می‌کند. سعی کنید بجای قهوه، چای بنوشید و آب و شیر زیادی نیز مصرف کنید.

کار گروهی برای پیشگیری از پوکی استخوان

پوکی استخوان یک مشکل عمده بهداشت عمومی است که میلیون‌ها سالمند را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علاوه بر ایجاد شکستگی، این اختلال منجر به عواقب شدید روانی- اجتماعی و مالی برای بیمار می‌شود. این بیماری عوامل خطر زیادی دارد و به بهترین وجه توسط یک تیم حرفه‌ای از کارمندان مراقبت‌های بهداشتی اداره می‌شود.
• آموزش بیماران بسیار حیاتی است زیرا بسیاری از عواقب جدی این اختلال آگاه نیستند. پیشگیری اولیه می‌تواند به کاهش عوارض بالا کمک کند.
• حضور در فیزیوتراپی برای ورزش و شرکت در یک برنامه ورزشی نظارت‌شده توصیه می‌شود.
• از بیماران خواسته می‌شود شیوه زندگی خود را تغییر دهند و داروهای تجویزشده را مصرف کنند.
• از بیمار خواسته می‌شود که سیگار را ترک کند و از مصرف الکل خودداری کند.
• متخصص تغذیه باید رژیم غذایی غنی از کلسیم و نیاز به مصرف مکمل‌های ویتامین D را به بیمار آموزش دهد.
• داروساز باید با آموزش بیمار در مورد فواید بیس فسفونات ها و عوارض جانبی آن‌ها، به تیم درمان کمک کند.
• از خانم‌های بالای 65 سال باید اسکن تراکم استخوان خواسته شود.