فنیل کتونوریا

فنیل کتونوریا یا PKU معمولی ترین شکل هیپر فنیل آلانینمی ها به شمار می رود. در این اختلال فنیل آلانین به خاطر کمبود یا عدم فعالیت آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز یا PAH به تیروزین متابولیزه نمی شود. در میان اختلالات اسید آمینه ای، فنیل کتونوریا مدلی مناسب و منطقی برای بحث مفصل در این زمینه و به خاطر دلایل زیر است:

1. فنیل کتونوریا نسبتا زیاد به وجود می آید و بیشتر نوزادان هم از نظر این اختلال مورد غربالگری قرار می گیرند.
2. درمان تغذیه ای – پزشکی فنیل کتونوریا موفقیت آمیز است.
3. سیر این اختلال قابل پیش بینی و مستندات مربوط به تاریخچه طبیعی و مداخله برای درمان آن موجود هستند.

تست های تشخیصی فنیل کتونوریا

غلظت فنیل آلانین هیدروکسیلاز ( PAH)خون نوزاد در تست اولیه غربالگری

• کمتر ازmg/dl 4  :عدم انجام اقدام خاص
• بیشتر از  :mg/dl 4تست تأییدی فنیل الانین
• در صورتی که غلظت فنیل آلانین هیدروکسیلاز در اين مرحله برابر يا بیش از mg/dl 20 باشد، انجام مرحله بعد بايد حداکثر ظرف 72 ساعت به انجام رسد.
• تست تأيیدی فنیل الانین: به روش HPLC  (آزمون تأيیدی در آزمايشگاه مرجع)
• کمتر از mg/dl 6 :عدم انجام اقدام خاص
•  6تا 10 mg/dl  :ادامه شیر مادر و آزمایش مجدد یک هفته بعد
• بیشتر از  :mg/dl 10 قطع شیر مادر و رعایت رژیم محدود از غلظت فنیل آلانین هیدروکسیلاز

همراه غلظت فنیل آلانین هیدروکسیلاز اندازه گیری تیروزين )در فنیل کتونوریا کمتر از 3 میلی گرم بر دسی لیتر )

درمان تغذیه ای فنیل کتونوریا

درمان تغذیه ای شامل محدود کردن سوبسترا (تعدیل فنیل آلانین) و مکمل یاری با محصول (تیروزین) می شود. در بیشتر نوزادان مبتلا کمبود فنیل آلانین هیدروکسیلاز به چشم می خورد و بقیه (کمتر از 3%) نیز دچار نقایص یا کمبودهایی در مسیر های متابولیکی مربوطه هستند.

درمان تغذیه ای با رژیم غذایی دارای فنیل آلانین کم (پایین) نیز از وخیم تر شدن عواقب نورولوژیک موجود در اختلالات مسیرهای مربوطه پیشگیری به عمل می آورد.

درمان پزشکی فنیل کتونوریا

برنامه های غربالگری نوزادان تازه متولد شده از نظر ابتلا به فنیل کتونوریا و سایر اختلالات متابولیکی در تمام ایالت های آمریکا اجرا می شوند.

معیار تشخیص فنیل کتونوریا شامل افزایش غلظت خونی فنیل آلانین و یا افزایش نسبت فنیل آلانین به تیروزین (برای نمونه بیشتر از 3) می گردد.

همچنین فرایند تشخیصی باید دربرگیرنده ارزیابی هیپر فنیل آلانینمی ناشی از کمبود آنزیم های غیر از فنیل آلانین هیدروکسیلاز مثل نقایص مربوط به سنتز و تولید مجدد تتراهیدرو بیوپترین نیز شود.

وجود یک برنامه غربالگری مؤثر و دسترسی به برنامه پیگیری سازمان یافته برای تشخیص و درمان زودرس نوزادان مبتلا به فنیل کتونوریا مهم و حیاتی است.

مزیت درمان تغذیه ای شدید با سنجش عملکرد ذهنی و هوشی آشکار می شود.

تتراهیدرو بیوپترین (BH4) کوفاکتوری است که برای فعالیت و عملکرد مناسب آنزیم ضرورت دارد. درمان با ساپروپترین (یک فرم صناعی از تتراهیدرو بیوپترین) به عنوان یک درمان الحاقی برای بعضی از جهش های خفیف تر مورد استفاده قرار گرفته است که پیگیری و مشاهده نتیجه آن در طولانی مدت ضرورت دارد. افرادی که بیماری آن ها به درمان پاسخ می دهد بیماری آن ها را به فنیل کتونوریا پاسخ دهنده به تتراهیدرو بیوپترین می نامند. با این حال حتی برای این دسته از افراد نیز مداخله و پایش مداوم تغذیه ای ضرورت خواهد داشت.

کنترل فنیل آلانین خون

غلظت فنیل آلانین خون باید بسته به سن و وضعیت سلامت کودک یا جهت اطمینان از حفظ غلظت فنیل آلانین در محدوده 2 تا 6 میلی گرم بر دسی لیتر به طور منظم مورد پایش قرار گیرد.

غذاهای حاوی فنیل آلانین نیز مادامی که تحمل می شوند و غلظت خونی فنیل آلانین هم در محدوده بیوشیمیایی مناسب و کنترل شده قرار دارد مورد مصرف قرار می گیرند.

سرعت رشد و تکامل ذهنی کودک هم باید به طور دقیق پایش شود. مدیریت مؤثر نیز مستلزم یک رویکرد تیمی است که در آن کودک، والدین، متخصص تغذیه، متخصص اطفال، روان شناس، مددکار اجتماعی و پرستار جهت دستیابی و کنترل بیوشیمیایی در محیط مناسبی که تکامل ذهنی و عاطفی طبیعی را ارتقا می بخشد با هم همکاری کنند .

یک ابزار مدیریتی (مراقبتی) برای والدین، کودکان و پزشکان برنامه یادداشت روزانه مواد غذایی است که جهت پایش مقدار فنیل آلانین دریافتی مورد استفاده قرار می گیرد. این برنامه ثبت روزانه مواد غذایی مصرفی پیروی از رویکرد های درمانی را مورد حمایت قرار داده و مهارت های خود مراقبتی را هم ارتقا می بخشد. برای تفسیر دقیق نتایج و متعاقبا تعدیل رژیم غذایی ثبت دقیق غذاها یا فرمول های مصرفی حداقل سه روز قبل از گرفتن نمونه خون حیاتی می باشد. عموما افزایش غلظت فنیل آلانین ناشی از افزایش دریافت فنیل آلانین یا کاتابولیسم بافتی است.

دریافت فنیل آلانین بیشتر از حد مورد نیاز برای رشد باعث تجمع فنیل آلانین در خون می شود. دریافت انرژی ناکافی یا استرس ناشی از بیماری یا عفونت می تواند به تجزیه پروتئین و آزاد شدن اسیدهای آمینه مانند فنیل آلانین به داخل خون بیانجامد.

به طور کلی بی اشتهایی ناشی از بیماری، انرژی دریافتی را تعدیل می کند. جلوگیری از کاتابولیسم بافتی به وسیله ادامه یافتن دریافت غذای طبی (فرمولا) تا بیشترین حد ممکن ضروری و حیاتی است. اگرچه بعضی مواقع نیاز است که تنها مایعات صاف شده در طی بیماری مصرف شوند. تغذیه با غذای عاری از فنیل آلانین هم باید در سریعترین زمان ممکن آغاز شود. در صورت امکان پذیر نبودن مصرف خوراکی، تغذیه لوله ای نیز یک گزینه به شمار می رود. ادامه درمان تغذیه ای با محدودیت فنیل آلانین در سراسر دوره کودکی نوجوانی و پس از آن مورد توصیه قرار گرفته است. کاهش پیش رونده آی کیو، بروز مشکلات یادگیری و رفتاری و محدود شدن دامنه توجه در کودکانی گزارش شده است که این رژیم درمانی را ادامه نداده اند. رشد عقلانی و ضریب هوشی کودکانی که سطح فنیل آلانین خون آن ها به خوبی کنترل شده به نسبت بیشتر از  کودکانی است که سطح فنیل آلانین خون آن ها به خوبی کنترل نشده است.

بهترین شاخص پیش بینی کننده برای سطح آی کیو موارد زیر به شمار می روند:

• کنترل تغذیه ای مناسب و خوب
• غلظت فنیل آلانین خون

غلظت های فنیل آلانین بیشتر از 20 میلی گرم بر دسی لیتر در خون صرف نظر از رژیم غذایی بهترین شاخص پیش بینی کننده برای افت یا کاهش آی کیو به شمار می روند.

نقایص ظریف و نامحسوس در سطح بالاتر عملکرد شناختی ممکن است که حتی در سطح فنیل آلانین خون در محدوده 6 تا 10 میلی گرم بر دسی لیتر نیز ادامه یابند. بیشتر کلینیک ها درمان تا رسیدن سطوح فنیل آلانین به 2 تا 6 میلی گرم بر دسی لیتر را مورد توصیه قرار داده اند. برای حفظ عملکرد شناختی طبیعی و نرمال رژیم درمانی با فنیل آلانین محدود شده باید در تمام دوران عمر ادامه یابد.

تغذیه و رژیم درمانی پزشکی در فنیل کتونوریا

در بیماری فنیل کتونوریا‌، درمان رژیمی (تغذیه ای) حول محور استفاده از فرمولا قرار دارد که فنیل آلانین از محتوای پروتئین آن حذف شده است. فرمولا بخش عمده ای از نیاز پروتئین و انرژی روزانه را برای نوزادان، کودکان و بزرگسالان مرتفع می سازد.

شربت ذرت، نشاسته، تاپیوکای اصلاح شده سوکروز و نشاسته ذرت هیدرولیز شده منابع کربوهیدراتی هستند.

چربی نیز بوسیله انواع متعددی از روغن ها تأمین می شود. بعضی از فرمولاها فاقد چربی یا کربوهیدرات هستند بنابراین این ترکیبات باید از طریق منابع دیگری تأمین شوند.

بیشتر فرمولاها حاوی کلسیم آهن و دیگر ویتامین ها و مواد معدنی هستند و منبع قابل اعتمادی از این مواد مغذی به شمار می روند. در صورتی که فرمولاها عاری از این مواد مغذی باشند جهت اطمینان از کفایت تغذیه ای مکمل یاری با این موارد مورد نیاز می باشد.

برای تأمین پروتئین با ارزش بیولوژیک بالا اسیدهای آمینه غیر ضروری و مقدار فنیل آلانین کافی جهت مرتفع ساختن نیازهای فردی یک کودک در حال رشد فرمولاهای عاری از فنیل آلانین در طی دوره نوزادی با فرمولاهای نوزادی معمولی و در طی دوره ابتدایی کودکی با شیر گاو مکمل یاری می شود.

مقادیر مطلوب از جایگزین پروتئین نیز به سن فرد و فعالیت آنزیم بستگی دارد. از این رو باید به صورت فردی تجویز گردد. به خاطر آن که پروتیئن موجود در فرمولاهای  اختصاصی مصنوعی یا سنتتیک است. غالبا مخلوط فرمولاهای بدون فنیل آلانین و شیر معمولی تقریبا 90% پروتئین و 80% انرژی مورد نیاز برای نوزادان و نوپایان را فراهم می سازد. جهت حمایت مؤثر از وضعیت کنترل متابولیک فرمولا باید در 3 تا 4 بخش (وعده) نسبتا مساوی در طی روز مصرف شوند.

غذاهای دارای فنیل آلانین کم

غذاهای حاوی مقادیر متوسط یا کم فنیل آلانین به عنوان مکملی برای فرمولا استفاده می شوند. این غذاها در سنین متناسب و جهت حمایت از سیر رشد و همچنین مرتفع ساختن نیازهای انرژی مورد استفاده قرار می گیرند.

تغذیه با غذاهای پوره شده توسط قاشق را می توان از 5 تا 6 ماهگی با دست (انگشت) از 7 تا 8 ماهگی با فنجان و از 8 تا 9 ماهگی آغاز نمود که داشتن زمان های منظم و افزایش تدریجی قوام غذا برای کودکان تیپیکال فنیل کتونوریا توصیه شده است.

ماکارونی ها و نان های کم پروتئین و غذاهای پخته شده یا دسرهای مشتق از نشاسته گندم تا حد مختلفی به الگوی غذای اضافی شده و به کودک اجازه داده می شود تا جهت اشتها یافتن برای میل کردن مقداری از آن ها را بخورد.

انواع مختلفی از ماکارونی ها، نشاسته گندم و نان های مخصوص، کلوچه و بیسکوییت مخصوص کم پروتئین، برنج، دسرها، جایگزین های تخم مرغ و سایر غذاهای کم پروتئین در دسترس قرار دارند.

 

آموزش درباره مدیریت درمان فنیل کتونوریا

به طور کلی کودکان مبتلا به فنیل کتونوریا از نظر نیاز به انرژی و اسیدهای آمینه با هم تفاوت چشمگیری ندارند. با مدیریت صحیح و مناسب رشد و نمو طبیعی و بارز را می توان انتظار داشت .

با این حال والدین ممکن است که تمایل داشته باشند تا انرژی اضافی بیشتر از شیرینی ها تأمین گردد زیرا احساس می‌کنند که کودک از تجربیات غذایی محروم است.

ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید به خانواده ها آموزش بدهند که کودکان مبتلا به فنیل کتونوریا افراد همیشه بیماری نیستند که به پرخوری یا زیاده روی در میل کردن غذا نیاز داشته باشند، بلکه این کودکان باید نسبت به نوع غذایی که انتخاب می کنند اکیدا مواظب و هوشیار باشند.

کودکان 2 تا 3 ساله نیز می توانند در صورت دسته بندی غذا ها به دو گروه مجاز و غیر مجاز غذاهای متناسب را از نظر مفهومی تشخیص دهند. مفهوم مقادیر متناسب غذا را می توان بر حسب تعداد و شمردن کراکرها یا کشمش ها و بر حسب مقدار و بوسیله وزن کردن یا شمردن غذاهایی مانند میوه یا حبوبات به کودک 3 تا 4 ساله تفهیم کرد. پس کودک را می توان وا داشت تا کارهای پیچیده تر و برنامه ریزی وعده های غذایی را انجام دهد.

هدف غایی مسئولیت پذیری در قبال طراحی منوی روزانه کامل به وسیله محاسبه مقدار فنیل آلانین موجود در پرس های غذا و تدوین منوی کامل روزانه می باشد.