رزکسیون و پیوند کبد

کبد بزرگترین و مهمترین عضو متابولیک است و نقش اساسی در ادغام چندین مسیر بیوشیمیایی کربوهیدرات، چربی، پروتئین و متابولیسم ویتامین ها و همچنین حمل و نقل چربی ها و ترشح و دفع صفرا دارد.

پیشرفت در مراقبت های بعد از پیوند و مدیریت رد پیوند، نتایج پیوند کبد را تا حد زیادی بهبود بخشیده است. با این حال، سوء تغذیه یک عامل مهم در تعیین پیشرفت بیماری کبدی است؛ زیرا به هیپوآلبومینمی (کاهش آلبومین) کمک می کند و عدم تعادل هیدروالکترولیتی را که توسط کلیه تعیین می شود، تشدید می کند.

 

پیوند کبد چیست؟

پیوند کبد یک عمل جراحی است که برای کبد از بین رفته یا آسیب دیده و جایگزینی آن با یک کبد کامل یا بخشی از کبد سالم از شخص دیگری انجام می شود که به آن شخص، اهدا کننده گفته می شود. از آنجا که کبد تنها اندامی در بدن است که قادر به بازسازی است، یک قطعه پیوند شده از کبد می تواند طی چند هفته به اندازه طبیعی رشد کند.

 

پیوند کبد چه زمانی توصیه می شود؟

پیوند کبد هنگامی توصیه می شود که کبد فرد دیگر به اندازه کافی عملکرد نداشته باشد تا آن را زنده نگه دارد. پیوند موفقیت آمیز کبد یک روش نجات دهنده زندگی برای مبتلایان به نارسایی کبد است.

انواع نارسایی کبد:

• نارسایی حاد کبد: نارسایی کبدی که در نتیجه عفونت یا عوارض داروهای خاص، به طور ناگهانی اتفاق بیفتد.
•  نارسایی مزمن کبد: نارسایی کبد ناشی از یک مشکل طولانی مدت که طی ماه ها، سال ها یا ده ها سال پیشرفت می کند.

نارسایی مزمن کبد معمولاً نتیجه کلانژیت است. کلانژیت شرایطی است که بافت زخم شده ی کبد جایگزین بافت سالم کبد شده و باعث می شود کبد نتواند عملکردهای عادی خود را انجام دهد.

 

شرایطی که باعث می شود فرد به پیوند کبد نیاز داشته باشد

در میان بزرگسالان در ایالات متحده آمریکا، شایع ترین دلیل پیوند کبد، کلانژیت کبد ناشی از هپاتیت C مزمن است. بسیاری از بیماری های دیگر باعث بروز کلانژیت می شوند؛ ازجمله:

• اشکال دیگر هپاتیت مزمن؛ از جمله هپاتیت B و هپاتیت خود ایمنی.
• NASH  یا استئاتوهپاتیت غیر الکلی: نوعی بیماری ناشی از ایجاد چربی در کبد است که باعث التهاب و آسیب سلول های کبدی می شود.
• برخی از شرایط ژنتیکی: از جمله بیماری ویلسون که سطوح خطرناک مس در کبد ایجاد می شود و همچنین هموکروماتوز که در آن، آهن در کبد تجمع می یابد.
• بیماری های مجاری صفراوی
• از دیگر دلایل پیوند کبد می توان به سرطان اولیه کبد اشاره کرد؛ یعنی سرطان هایی که منشاء آن در کبد هستند مانند کارسینوم کبدی.

 

کبد اهدا شده از کجا آمده است؟

ما در حال حاضر در مورد پیوند دو دسته بحث خواهیم کرد: پیوند اهدا کننده فوت شده و پیوند اهدا کننده زنده.

 كبد برای پیوند از یك اهدا كننده متوفی یا زنده تهیه می شود. بیشتر کبدهای اهدا شده از اهدا کنندگان فوت شده، اغلب قربانیان صدمات شدید ناشی از حادثه در سر می باشند. این افراد یا از قبل ترتیب داده اند كه اهدا كننده ارگان باشند یا خانواده آنها در هنگام اعلام قربانی مرگ مغزی، اجازه اهداء اعضای بدن را می دهند.

نامزدها برای پیوند کبد چگونه انتخاب می شوند؟

مراجعه به یک مرکز پیوند اولین قدم است که در آن از نظر زمینه های مختلف شما را ارزیابی می کنند تا تعیین کنند آیا شما کاندیدای مناسبی هستید یا خیر. تیم پیوند معمولاً از اعضای زیر تشکیل می شود:

• متخصص کبد
• جراح پیوند
• هماهنگ کننده پیوند
• پرستار
• روانپزشک
• متخصص تغذیه
• هماهنگ کننده مالی

ارزیابی شامل موارد زیر خواهد بود:

• بیماری کبدی و شرایط دیگری که ممکن است داشته باشید.
• سلامت روانی و عاطفی
• توانایی پیروی از رژیم پیچیده پزشکی مورد نیاز بعد از پیوند
• احتمال زنده ماندن از عمل پیوند

 

لیست انتظار پیوند کبد چگونه کار می کند؟

پس از انجام تمام آزمایش های لازم، کمیته انتخاب پیوند پرونده شما را بررسی می کند. اگر کمیته تعیین کند که شما کاندیدای مناسبی هستید، نام شما در لیست انتظار پیوند ملی قرار می گیرد. هنگامی که افراد در لیست انتظار قرار می گیرند، امتیاز اولویتی به آنها می دهند. این امتیاز نشان می دهد که چه کسانی برای پیوند کبد بیشتر در اولویت قرار دارند. نمره توسط ارائه دهنده خدمات درمانی شما بر اساس فرمول خاصی محاسبه می شود.

 

علائم و نشانه های رد پیوند یا پس زدن پیوند

رد پیوند همیشه باعث علائم قابل توجه نمی شود. برخی از علائم و نشانه های رایج تر رد پیوند یا پس زدن پیوند کبد شامل موارد زیر است:

• تب
• سردرد
• خستگی
• حالت تهوع
• از دست دادن اشتها
• خارش پوست
• ادرار به رنگ تیره
• زردی (زردی پوست و سفیدی چشم)
• حساسیت و تورم شکمی

 

داروهایی که معمولا پس از پیوند کبد مورد استفاده قرار می گیرند:

 

پس از پیوند کبد، دارو‌هایی دریافت می‌کنید که مهار‌کننده ایمنی نام دارند. این دارو‌ها سیستم ایمنی را ضعیف یا متوقف می‌کند تا آن را از پس زدن کبد جدید باز دارد. این دارو‌ها می‌توانند شامل:

• آزاتیوپرین

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل: آنمی ماکروسیتیک، زخم های دهانی، حالت تهوع و استفراغ، اسهال، بی اشتهایی، زخم گلو، درد معده، کاهش درک مزه

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: تجویز مکمل های حاوی فولات، در صورت نیاز تعدیل غذا و وعده های غذایی، پایش مصرف

 

• آنتی تیموسیت گلوبین و آنتی لنفوسیت گلوبین

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل:حالت تهوع و استفراغ

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: در صورت نیاز تعدیل غذا و وعده های غذایی ،پایش مصرف

 

• سیکلوسپورین

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل: احتباس سدیم، هیپوکالمی، هیپرلیپیدمی، هیپوگلایسمی، کاهش سطح منیزیم سرمی، افزایش فشار خون، حالت تهوع و استفراغ

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: کاهش مصرف سدیم و پتاسیم، کاهش مصرف چربی و کربوهیدرات های ساده، افزایش مصرف منیزیم و تجویز مکمل ها، در صورت نیاز تعدیل غذا و وعده های غذایی، پایش مصرف

 

• گلوکوکورتیکوئیدها

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل: احتباس سدیم، هپیرگلایسمی، هیپر لیپیدمی، گرسنگی کاذب، اتلاف پروتئین در دوزهای بالا، کاهش جذب کلسیم و فسفر

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: کاهش مصرف سدیم، کاهش مصرف کربوهیدرات های ساده، کاهش مصرف چربی، پرهیز از مصرف زیاد غذا، افزایش مصرف پروتئین، افزایش مصرف کلسیم و فسفر، در صورت نیاز تجویز مکمل ها

 

• میکوفنولات موفتیل و میکوفنولیک اسید

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل: حالت تهوع و استفراغ، اسهال

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: در صورت نیاز تعدیل غذا و وعده های غذایی، پایش مصرف

 

• سیرولیموس

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل: علائم محتمل گوارشی، هیپرلیپیدمی 

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: در صورت نیاز تعدیل غذا و وعده های غذایی، پایش مصرف، تعدیل (کاهش) مصرف چربی و کربوهیدرات ها

 

• تاکرولیموس

اثرات جانبی تغذیه ای متحمل: هیپر گلایسمی، هیپر کالمی، حالت تهوع و استفراغ

درمان تغذیه ای پیشنهاد شده: در صورت نیاز تعدیل یا کاهش غذا و وعده های غذایی، پایش مصرف، کاهش مصرف کربوهیدرات های ساده، کاهش مصرف پتاسیم

 

• اورولیموس

 

تغذیه و رژیم درمانی در رزکسیون و پیوند کبد

همانند هر جراحی بزرگ، نیاز به پروتئین و انرژی پس از رزکسیون کبد (برداشتن قسمتی از کبد) افزایش می یابد. همچنین جهت بازسازی سلول های کبدی نیاز به انرژی نیز افزایش می یابد. تغذیه لوله ای انترال می تواند با فراهم ساختن فاکتورهای تغذیه ای لازم برای تکثیر سلول های کبدی سودمند واقع شوند.

در بیمارانی که وضعیت تغذیه ای ضعیفی دارند، رسیدن به تغذیه مطلوب، قبل از انجام هپاتکتومی (عمل جراحی برداشت کبد) اهمیت بسیار زیادی دارد. پیوند کبد در بیماران کبدی مرحله آخر به صورت یک راهکار درمانی مسلم و اساسی درآمده است.

سوءتغذیه نیز در بیماران کاندید پیوند کبد شایع و معمول می باشد. درصورتی که بیمار وعده های غذایی کم حجم و با دفعات بیشتر مصرف کند میزان دریافت غذا افزایش پیدا کرده و مکمل های غذایی خوراکی بهتر تحمل می شود.

از آن جا که تغذیه پرنترال یا PN می تواند بر عملکرد کبد اثر مضری داشته باشد تغذیه انترال یا EN ارجحیت دارد. تغذیه پرنترال یا PN به بیمارانی اختصاص می یابد که عملکرد روده ای کافی و مناسبی ندارند.

در مرحله حاد پس از پیوند کبد به منظور تسریع روند التیام، جلوگیری از بروز عفونت، مهیا ساختن انرژی جهت بهبودی و پر کردن مجدد ذخایر تخلیه شده آهن، نیاز انرژی افزایش می یابد. همچنین نیاز نیتروژن نیز افزایش می یابد که می توان این نیاز را با آغاز زودهنگام تغذیه لوله ای تأمین کرد. تغذیه لوله ای زودهنگام پس از عمل جراحی، با کاهش عفونت در بیماران پیوند کبد ارتباط دارد.

همچنین ممکن است که اضافه کردن پروبیوتیک ها و فیبر به تغذیه لوله ای بتواند عفونت ناشی از عمل جراحی را خیلی بهتر از زمانی کاهش دهد که منحصرا تغذیه لوله ای یا فیبر مورد استفاده قرار می گیرد.

داروهای مختلفی که پس از پیوند مورد استفاده قرار می گیرند نیز دارای اثرات تغذیه ای جانبی از قبیل بی اشتهایی، مشکلات گوراشی، افزایش کاتابولیسم، اسهال، احتباس سدیم، فشارخون بالا، هیپر کالمی، هیپرکلسی اوری هستند. بنابراین تغییرات مربوط به رژیم غذایی نیز بر پایه اثرات جانبی و درمان دارویی صورت می گیرد.

 در طول مرحله پس از پیوند کبد نیازهای تغذیه ای در راستای جلوگیری یا درمان مشکلاتی از قبیل چاقی، هیپر لیپیدمی، افزایش فشار خون، دیابت شیرین و استئوپنی تنظیم می شوند.

مشکلات تغذیه ای بعد از پیوند کبد و راهکارهای آن

بی اشتهایی و عدم تمایل به دریافت غذا 

• مصرف چند وعده غذایی کوچک در طول روز
• استفاده از نوشیدنی هایی مانند شیر یا آبمیوه در میان وعده ها
• خودداری از مصرف غذاهای چرب و نفاخ
• عدم مصرف مایعات همراه با غذا (نوشیدن مایعات بین وعده های غذایی)

حالت تهوع 

• مصرف موادی مانند نان خشک، ماکارونی، بیسکویت و میوه جات
• خودداری از مصرف غذاهای پرادویه و چرب
• عدم استفاده از غذاها به صورت داغ

تغییر حس چشایی

• استفاده از ادویه جات و چاشنی های بدون نمک برای بهبود طعم غذا
• مزه دار کردن مرغ، گوشت و ماهی قبل از پخت با استفاده از پیاز، سیـر، آبلیمو یا آب نارنج
• نوشیدن مایعات خنک یا مکیدن آب نبات های سخت

عوارض و خطرات احتمالی جراحی پیوند کبد

• عوارض مجرای صفراوی، مثل تنگ شدن مجرا و نشت صفرا از این مجرا
• خونریزی
• ایجاد لخته
• ایجاد عفونت
• اختلالات ذهنی و فکری
• رد پیوند

 

چشم انداز طولانی مدت بعد از پیوند کبد

افراد معمولاً 6 تا 12 ماه پس از پیوند کبد به فعالیت های عادی خود یا نزدیک به فعالیت های عادی برمی گردند. ویزیت های مکرر و پیگیری های فشرده پزشکی با تیم پیوند در طول سال اول ضروری است. رعایت نکات زیر پس از پیوند کبد توصیه می شود:

• تمام قرارهای پزشکی را نگه دارید.
• داروها را دقیقاً طبق تجویز مصرف كنید.
• علائم رد و عفونت را بیاموزید و سریعاً به پزشک ارائه دهنده خدمات پزشکی خود گزارش دهید.
• از تماس با افرادی که بیماری مسری دارند (سرماخوردگی، آنفولانزا و ...) خودداری کنید.
• حفظ یک سبک زندگی سالم؛ خوب بخورید، مرتباً ورزش کنید، مشروبات الکلی ننوشید یا سیگار نکشید.