دیالیز

دیالیز جایگزین کار طبیعی کلیه ها می شود، بنابراین به عنوان درمان جایگزینی کلیوی (RRT) نیز شناخته می شود. کلیه های سالم سطح آب و مواد معدنی بدن را تنظیم کرده و مواد زاید را از بین می برند. کلیه های یک فرد سالم روزانه حدود 120 لیتر خون را فیلتر می کند. اگر کلیه ها به درستی کار نکنند، ضایعات در خون جمع می شوند كه سرانجام، این می تواند منجر به اغما و مرگ شود. کلیه همچنین برخی از محصولات مهم در سوخت و ساز بدن را ترشح می کند، اما دیالیز نمی تواند این کار را انجام دهد. فردی که 85 تا 90 درصد عملکرد کلیه خود را از دست داده است، احتمالاً کاندید دیالیز خواهد بود. تصور می شود حدود 14 درصد از جمعیت ایالات متحده به بیماری مزمن کلیوي مبتلا هستند. علت بيماري هاي كليوي ممکن است یک بیماری مزمن یا طولانی مدت یا یک مشکل حاد مانند آسیب یا بیماری کوتاه مدت باشد که بر کلیه ها اثر می گذارد. دیالیز مانع از رسیدن مواد زاید در خون به مقادیر خطرناک می شود. همچنین می تواند در شرایط اضطراری سموم یا مواد مخدر را از خون خارج کند.

انواع مختلف دیالیز

•    همودیالیز متناوب (IHD)
•    دیالیز صفاقي (PD) شامل دیالیز صفاقی سرپایی مداوم  (CAPD) و دیالیز صفاقی خودکار (APD که قبلا دیالیز صفاقی دوره ای مداوم نامیده می شد).
•    روشهای مداوم جایگزینی کلیه (CRRT)
انتخاب نوع دياليز به عواملی مانند وضعیت بیمار، در دسترس بودن و هزینه آن بستگی دارد.
بیماران ممکن است که دیالیز در واحد های دیالیز سرپایی را انتخاب کنند و یا این که همودیالیز در منزل و با استفاده از دیالیز متداول روزانه یا شبانه را ترجیح دهند. همچنین ممکن است که بیماران دیالیز صفاقی (PD)، دیالیز صفاقی سرپایی مداوم، دیالیز صفاقی خودکار یا ترکیبی از هر دو را انتخاب کنند. معمولا همودیالیز سرپایی مستلزم آنست که بیمار هفته ای 3 بار و هر بار 3 تا 5 ساعت در واحد دیالیز تحت درمان قرار بگیرد.
روش های درمانی نوین می توانند با افزایش بسامد یا تعداد دوره ها، طول دوره درمان را کوتاه تر کنند. بیمارانی که تحت درمان دیالیز مکرر با تعداد دفعات بیشتر قرار می گیرند، میزان مرگ و میری کمتری دارند، به طوری که از لحاظ درمانی به بیماران قرار گرفته تحت پیوند کلیه نزدیک تر هستند.
نوعا بیمارانی که تحت دیالیز در منزل قرار می گیرند، دوره های درمانی آن ها 2 تا 3.5 ساعت و برای 5 تا 6 روز در هفته خواهد بود، این در حالی است که در دیالیز شبانه، بیمار 3 تا 6 بار در هفته و به صورت دوره های درمانی 8 ساعته، یعنی در زمان خواب تحت دیالیز قرار می گیرد.
بیماران، خانواده های آن ها و پزشکان معالجشان با هم درمانها را به منظور مرتفع ساختن بهتر نیازهای خود مورد ارزیابی قرار می دهند. فاکتورهای قابل ملاحظه و دخیل در اتخاذ تصمیم نیز شامل:
•    در دسترس بودن اعضای خانواده یا دوستان جهت مساعدت به درمان
•    نوع سیستم آب رسانی به منزل
•    قابلیت بیمار یا اعضای خانواده مشارکت کننده و درگیر (مثلا داشتن قوه ی بصری و توانایی انجام تکنیک استریل)
•    سابقه جراحی های شکمی
•    ویژگی های غشایی پرده ی صفاقی فرد
•    ابعاد بدن بیمار
•    وضعیت قلبی فرد
•    قابلیت ایجاد یک مسیر عروقی
•    میل به مسافرت و مجموعه ای از سایر ملاحاظات

انواع مسیر های عروقی دسترسی به همودیالیز

همودیالیز یا HD مستلزم دسترسی دائمی و ماندگار به جریان خون است که از طریق جراحی و به واسطه ی اتصال شریان و ورید به وجود می آید. از انواع مسير هاي اين اتصال مي توان به موارد زير اشاره كرد:
•    فیستولای شریانی – وریدی
•    گرافت حلقه ای سطحی
•    کاتتر زیر ترقوه ای (معمولا به صورت موقت)
در صورتی که عروق بیمار شکننده باشد ممکن است که یک رگ مصنوعی که گرافت نامیده می شود از طریق عمل جراحی جایگزین گردد. سوزنهای بزرگ قبل از هر بار دیالیز در فیستولا یا گرافت گذاشته شده و پس از اتمام دیالیز بیرون آورده می شوند. تا زمانی که بتوان مسیر عروقی دائمی را برای بیمار ایجاد کرد و یا تا زمان بهینه شدن و قابلیت استفاده از آن تعبیه مسیر عروقی موقت از طریق کاتترهای زیر ترقوه ای (ساب کلاوین) معمول می باشد. با این حال مشکلاتی که در زمینه ی عفونت با این کاتترها وجود دارد استفاده از آنها را نامطلوب ساخته است. نهايتا محصولات زائد و الکترولیت ها به واسطه انتشار، اولترافیلتراسیون و اسمز از خون به مایع دیالیز منتقل شده و دفع می شوند.

دياليز صفاقي

در دیالیز صفاقی از غشای نیمه تراوای خود بدن یعنی پرده صفاق استفاده می شود. یک کاتتر از طریق جراحی در شکم و حفره ی صفاقی گذاشته می شود در اینجا محصولات زائد به وسیله ی انتشار از خون و از طریق غشای صفاقی به مایع دیالیز انتقال می یابد.
در دیالیز صفاقی سرپایی مداوم، مایع دیالیز در حفره ی صفاقی باقی مانده و به روش دستی و به وسیله ی نیروی جاذبه تعویض می شود. روزانه 4 تا 5 بار مایع دیالیز تعویض می شود و بدین ترتیب در طی 24 ساعت تمیز نگهداشته میشود.
در دیالیز صفاقی خودکار، مایع دیالیز به دفعات در شب و به وسیله ی یک دستگاه اتوماتیک تعویض میشود. در طی روز ممکن است که گاها این بیماران مایع دیالیز را فقط یک بار و آن هم برای مدت زمان طولانی و شاید کل روز (24ساعت) تعویض کنند.

مزایای دیالیز صفاقی

•    اجتناب از نوسانات حجیم و گسترده در ترکیب بیوشیمیایی خون
•    طولانی تر شدن عملکرد کلیوی باقی مانده
•    توانایی بیمار در بدست آوردن یک سبک زندگی طبیعی تر

عوارض دياليز صفاقي

•    پریتونیت
•    کاهش فشار خون (درمان آن نیاز به جایگزینی مایع و سدیم دارد).
•    وزن گیری

وزن گیری را بیشتر بیماران تجربه می کنند و علتش جذب 400 تا 800 کالری از منشأ گلوکز موجود در مایع دیالیز است. مقدار آن نیز به غلظت محلول دیالیز و تعداد دفعات تعویض آن در روز بستگی دارد. اگر چه این جذب کالری برای بیماران لاغر (دارای وزن کمتر از سطح طبیعی یا نرمال) مطلوب است اما سرانجام جهت کاهش انرژی جذب شونده از مایع دیالیز نیاز به تعدیل رژیم غذایی با انجام فعالیت بدنی نیز وجود دارد. هم چنين مي توان از نوعي قند غیر قابل جذب با زنجیره دراز در دیالیز صفاقی با زمان های طولانی تر استفاده كرد كه در بيماران ديابتي يا بيماراني كه وزن گيري بيش از حد دارند متداول است. گرچه مي تواند عوارض نامطلوبي را هم به همراه داشته باشد.

دیالیز چگونه انجام می شود؟

•    انتشار: عبور ذرات از میان یک غشای نیمه تراوا می باشد. مانند چای که از کیسه آن به آب پیرامونش انتشار می یابد.
•    اسمز: حرکت مایع از یک غشای نیمه تراوا با غلظت پایین مواد محلول به جایی که مواد محلول غلظت بیشتری دارند (حرکت آب به داخل کیسه چای).
•    انتشار و اسمز می توانند در یک زمان رخ دهند (مایعات در یک زمان به داخل یا خارج حرکت می کنند).
•    فیلتراسیون عبور مایعات از یک غشاء می باشد.
•    اولترافیلتراسیون تأمین فشار اضافی برای خارج کردن فشار مایع از طریق یک غشا می باشد.

ارزیابی كيفيت دیالیز

مدل جنبشی روشی برای ارزیابی کفایت دیالیز است که میزان دفع اوره از خون بیمار در طی یک دوره زمانی معین را مشخص می نماید. این فرمول که اغلب به آن KT/V گفته میشود (در اینجا K میزان کلیرانس دستگاه دیالیزور، T طول زمان دیالیز، V حجم آب کل بدن است) باید در صورت مطلوب بودن مقداري بیشتر از 4/1 در هر بار همودیالیز یا 2/3 در هر هفته به همراه داشته باشد. در رابطه با کفایت دیالیز صفاقی مقدار KT/V مطلوب برابر با 2 برای هر هفته می باشد. این محاسبات تا حدی پیچیده هستند و نوعا نیز با استفاده از برنامه کامپیوتری محاسبه می شوند.
روش دیگر برای قضاوت در مورد یک درمان دیالیز مؤثر نسبت برداشت اوره (URR) است که نشانگر برداشت یا دفع اوره در زمان های قبل و پس از دیالیز است. زمانی دیالیز را خوب و با كيفيت در نظر ميگيريم که میزان برداشت اوره از سرم بیمار در طی دیالیز 65% یا بیشتر باشد. برخلاف روش KT/V، این محاسبه می تواند به سرعت در کنار تخت بیمار و توسط یک فرد شاغل حرفه ای انجام شود.

آیا دیالیز جایگزین کلیه ها می شود؟

دیالیز به بیمارانی کمک می کند که کلیه های آنها ناکام بوده، اما به اندازه یک کلیه طبیعی کارآمد نیست. بیمارانی که دیالیز دریافت می کنند باید مراقب باشند که چه مقدار و چه نوع رژيم غذايي اي مصرف مي كنند و گاها نیاز به مصرف دارو نيز دارند. بسیاری از افرادی که دیالیز می کنند می توانند کار کنند، زندگی عادی داشته باشند و مسافرت کنند تا زمانی که درمان دیالیز در مقصد امکان پذیر باشد.
زنانی که دیالیز انجام می دهند، برای باردار شدن با مشکل روبرو می شوند. زيرا در بدن مواد زائد بالاتر از سطح نرمال وجود دارد كه این در بارداری تداخل ايجاد مي كند. زنانی که هنگام دیالیز باردار می شوند، احتمالاً در دوران بارداری به دیالیز بیشتری احتیاج می یابند. اگر یک زن پیوند کلیه موفقیت آمیز داشته باشد، باروری او باید به حالت عادی برگردد.

تغذیه و رژیم درمانی پزشکی در بیماران دیالیزی

رژيم غذايي بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه تحت دیالیز نقش مهمی در روند درمان آن ها دارد. از اهداف تغذیه درمانی پزشکی در بیماران تحت دیالیز مي توان به موارد زير اشاره كرد:
•    تصحیح اشتهای بیماران
•    اصلاح عوارض ناشی از آسيب نفرون ها
•     کاهش سوخت و ساز پروتئین ها به پایین ترین حد
•    تسکین یا جلوگیری از بیماری قلبی عروقی
•    جلوگیری از افزایش اختلالات مایعات و الکترولیت ها
•    کاهش علائم ادراری مانند خارش، حالت تهوع، استفراغ، از دست دادن اشتها
•    جلوگیری از پتاسیم و سدیم بالا
•    جلوگیری از ورم ریوی
•    جلوگيري از فشار خون بالا و نارسایی قلبی
•     کنترل مصرف کلسیم و فسفر
•    جلوگيري از برخي بيماري هاي استخواني

غذاهای حاوی آنتی اکسیدان می توانند به خنثی کردن رادیکال های آزاد و محافظت از بدن کمک کنند. بسیاری از غذاهایی که از اکسیداسیون محافظت می کنند در رژیم غذایی کلیه گنجانده شده و برای بیماران دیالیز یا افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه گزینه های عالی هستند.

تشخیص وضعیت تغذیه ای و تنظيم يك رژيم ايده آل با روش هایی از قبیل اندازه گیری های آنتروپومتریک و يافته های آزمایشگاهی انجام مي شود. تغییرات منفی (هایپرکالمی، هیپر فسفاتمی، ادم محیطی و ریوی) در تعادل مایعات و الکترولیت در بیمارانی که رژیم غذايي را رعایت نمی کنند رخ می دهد. ارزیابی منظم وضعیت تغذیه ای در بیماران همودیالیزی از اهمیت بالایی برخوردار است. زيرا نتایج مطالعات نشان می دهد که بیماران همودیالیزی در معرض خطر سوء تغذیه هستند. سوء تغذیه می تواند عوارض جدي و مرگ و میر متعاقب آن ایجاد کند. سوء تغذیه بسته به عوامل مختلفی در بیماران همودیالیزی اتفاق می افتد، به ویژه به دلیل محدودیت های نامناسب رژیم غذایی، بی اشتهایی، تغییر در احساس چشايي و کاهش مصرف پروتئین.

مطالعات نشان می دهد که دو نوع سوء تغذیه در بیماران دیالیز وجود دارد:

1.    نوع اول توسط سندرم uraemic و کاهش سطح آلبومین سرم به دلیل کاهش انرژی و دریافت پروتئین مشخص می شود. باید با مصرف انرژی کافی و دریافت پروتئین بهبود یابد.
2.    نوع دوم همراه با التهاب و آترواسکلروز است. ویژگی های برجسته این نوع، سیتوکین های پیش التهابی، افزایش استرس اکسیداتیو، افزایش سوخت و ساز پروتئین، افزایش مصرف انرژی در حالت استراحت، هیپوآلبومینمی
برنامه رژیم غذایی دیالیز در شرایط اورژانسی
این برنامه غذایی برای دوره های کوتاه مدت (5روز یا کمتر) و زمانی که بیماران نمی توانند دیالیز شوند کاربردی و مناسب می باشد. برنامه رژیم غذایی اورژانسی جایگزین دیالیز نمی شود بلکه آن را باید تنها در شرایط اورژانسی مورد استفاده قرار داد.

توصیه های تغذیه ای:

1. محدود ساختن مصرف گوشت قرمز تا 3-4 واحد در روز
2. اجتناب از مصرف میوه ها و غذاهای پرپتاسیم
3. مصرف یک یا دو تا فنجان هشت واحدي از مایع در روز
4. انتخاب غذاهای کم نمک
5. عدم استفاده از نمک و یا جایگزین های نمک
6. استفاده از چربی ها و قندها برای دریافت انرژی بیشتر

برنامه رژیم غذایی اورژانسی:

 گوشت و غذاهای پروتئینی ( 3 تا 4 واحد در روز)

•    1 تخم مرغ
•    نصف اونس گوشت قرمز، ماهی، توفو یا مرغ و ماکیان
•    یک چهارم فنجان ماهی یا گوشت ماکیان بدون نمک یا کنسروی شسته شده
•    2 قاشق غذاخوری کره بادام زمینی بدون نمک
•    یک چهارم فنجان پنیر دلمه شده

نشاسته ( 3 تا 10 مورد در روز)

•    1 تکه نان سفید
•    نصف نان شیرین حلقوی یا کلوچه
•    5 کراکر بدون نمک
•    2 عدد کراکر
•    1 فنجان برنج بدون نمک، نودل، پاستا
•    1 فنجان گندم بوداده، برنج، گندم خرد کرده
•    1 فنجان برنج یا ماکارونی

سبزیجات (یک واحد در روز)

•    نصف فنجان لوبیا سبز، کدو سبز، ذرت، چغندر، هویج یا نخود که باید تازه یا منجمد شده و غیر کنسروی باشد.

میوه ها (3 تا 4 واحد در روز)

•    1 سیب کوچک
•    15 عدد انگور
•    نصف فنجان گیلاس، سس سیب، گلابی کنسروی یا آناناس کنسروی

چربی و روغن ( 6 مورد یا بیشتر در روز)

•    1 قاشق چای خوری کره، مارگارین، روغن یا مایونز

مایعات (1 تا 2مورد در روز)

•    1 فنجان آب، چای، قهوه
•    2/1 فنجان شیر سویا یا شیربرنج، آب سیب، قره قاط