بیماری کلیوی مرحله ی آخر

بیماری کلیوی مرحله ی آخر بازتابی از ناتوانی کلیه در دفع محصولات زاید، حفظ توازن مایعات و الکترولیت ها و تولید هورمون های مشخص است. با پیشرفت نارسایی کلیوی سطح محصولات زائد در گردش خون افزایش می یابند، به طوری که سرانجام شاهد افزایش میزان اوره خون خواهیم بود.
 افزایش میزان اوره خون سندرمی بالینی و شامل علائم زیر می باشد:
•    ضعف
•    حالت تهوع و استفراغ
•    انقباض ناگهانی و غیرقابل کنترل در عضله
•    خارش
•    احساس طعم فلزی یا تلخ در دهان
•    اختلالات عصبی
بیماری کلیوی مرحله ی آخر می تواند به علت بیماری های مختلف کلیوی به وجود آید. امروزه 90 درصد از بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر دارای اختلالات زیر نیز می باشند:
•    اشکال مزمن دیابت شیرین
•    فشار خون بالا
•    التهاب گلومرول های کلیه
تظاهرات و علائم بیماری کلیوی مرحله ی آخر نیز تا حدودی غیر اختصاصی است و در بیماران متفاوت می باشد. با این حال بر اساس شواهد به دست آمده، نیتروژن اوره خون بیشتر از 100 میلی گرم بر دسی لیتر و کراتینین بین 10 تا 12 میلی گرم بر لیتر می توانند نشانه های این بیماری باشند.

علائم  و نشانه ها در بیماری کلیوی مرحله ی آخر

در اوایل بیماری مزمن کلیه، ممکن است علائمی نداشته باشید. با پیشرفت بیماری مزمن کلیه به بیماری کلیوی مرحله نهایی، علائم و نشانه ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:
•    حالت تهوع و استفراغ
•    از دست دادن اشتها
•    خستگی و ضعف
•    مشکلات خواب
•    تغییر در میزان ادرار کردن
•    گرفتگی عضلات
•    تورم پاها و مچ پا
•    خارش مداوم
•    درد قفسه سینه
•    تنگی نفس، اگر مایعات در ریه ها جمع شوند.
•    فشار خون بالا (فشار خون بالا) که کنترل آن دشوار است.

عوامل خطر و ریسک فاکتورهای بیماری کلیوی مرحله ی آخر

برخی از عوامل خطر، میزان ابتلا به بیماری کلیوی در مرحله انتهایی را افزایش می دهند؛ از جمله:
•    دیابت با کنترل قند خون ضعیف
•    بیماری کلیوی که گلومرولها و ساختارهای تصفیه کننده خون را تحت تأثیر قرار می دهد.
•    بیماری کلیوی که در آن چندین کیسه‌ی پر از مایع در کلیه‌ها ایجاد می‌شود.
•    بیماری کلیوی بعد از پیوند کلیه
•    فشار خون بالا
•    مصرف دخانیات
•    تبار آفریقایی-آمریکایی
•    جنس مذکر
•    سن بالاتر

درمان پزشکی در بیماری کلیوی مرحله ی آخر

با پیشرفت بیماری از مرحله ی 4 به مرحله ی 5 نارسایی کلیوی مزمن، رویکردهای درمانی بیماری کلیوی مرحله ی آخر تا زمان مرگ شامل موارد زیر می باشد:
•    دیالیز
•    پیوند کلیه
•    مدیریت و مراقبت پزشکی
بیماران می توانند برای کنترل بیماری خود بهترین گزینه درمانی را بسته به شرایط انتخاب کنند.

دیالیز

دیالیز انواع متفاوتی دارد که شامل موارد زیر می باشد:
•    همودیالیز که در واحد های دیالیز سرپایی و یا در منزل و به صورت متداول روزانه یا شبانه  صورت می گیرد.
•    دیالیز صفاقی که به 2 صورت دیالیز صفاقی سرپایی مداوم یا دیالیز صفاقی خودکار (که قبلا دیالیز صفاقی دوره ای و مداوم نامیده می شد) یا ترکیبی از هر دو انجام می گیرد.
با توجه به شرایط موجود بیماران، خانواده های آن ها و پزشکان معالجشان روش های درمانی مختلف را مورد ارزیابی قرار می دهند. فاکتورهای قابل ملاحظه و دخیل در اتخاذ تصمیم نیز شامل موارد زیر می باشد:
•    در دسترس بودن اعضای خانواده یا دوستان جهت مساعدت به درمان
•    سابقه جراحی های شکمی
•    ویژگی های غشایی پرده ی صفاقی فرد
•    اندازه بدن بیمار
•    وضعیت قلبی فرد
•    قابلیت ایجاد یک مسیر عروقی
همودیالیز مستلزم دسترسی دائمی و ماندگار به جریان خون از طریق مسیری است که از طریق جراحی و به واسطه ی اتصال شریان و ورید به وجود می آید و در صورتی که عروق بیمار نازک باشند ممکن است که یک رگ مصنوعی از طریق جراحی جایگزین گردد و سوزنهای بزرگ قبل از هر بار دیالیز در رگ مصنوعی گذاشته شده و پس از اتمام دیالیز بیرون آورده می شوند. تا زمانی که بتوان مسیر عروقی دائمی را برای بیمار ایجاد کرد می توان از مسیر عروقی موقتی که از طریق کاتترهای تحت ترقوه ای ایجاد می شود؛ استفاده نمود. با این حال مشکلاتی که در زمینه ی عفونت با این کاتترها وجود دارد استفاده از آنها را نامطلوب ساخته است. معمولا همودیالیز سرپایی مستلزم آن است که بیمار هفته ای 3بار و هر بار 3 تا 5 ساعت در واحد دیالیز تحت درمان قرار بگیرد.
در دیالیز صفاقی از غشای نیمه تراوای خود بدن یعنی پرده صفاق استفاده می شود و یک کاتتر از طریق جراحی در شکم و حفره ی صفاقی گذاشته می شود. در دیالیز صفاقی مایع دیالیز که حاوی قند با غلظت بالا است به داخل حفره ی صفاقی تزریق می شود و محصولات زائد به وسیله ی انتشار از خون و از طریق غشای صفاقی به مایع دیالیز انتقال می یابند.
در دیالیز صفاقی سرپایی مداوم، مایع دیالیز در حفره ی صفاقی باقی مانده و به روش دستی و به وسیله ی نیروی جاذبه به صورت روزانه 4 تا 5 بار تعویض می شود و بدین ترتیب در طی 24 ساعت تمیز نگهداشته می شود.
در دیالیز صفاقی خودکار، مایع دیالیز به دفعات در شب و به وسیله ی یک دستگاه اتوماتیک تعویض می شود اما در طی روز ممکن است که این بیماران مایع دیالیز را فقط یکبار در روز و آن هم پس از مدت زمان طولانی تعویض کنند.

ارزیابی کفایت دیالیز

مدل جنبشی روشی برای ارزیابی کفایت دیالیز است که میزان دفع اوره از خون بیمار در طی یک دوره زمانی معین را مشخص می نماید. این فرمول که اغلب به آن KT/V گفته می شود (در اینجا K میزان کلیرانس دستگاه دیالیزور، T  طول زمان دیالیز, V حجم آب کل بدن است) باید در صورت مطلوب بودن نتیجه ای بیشتر از 1.4 در هر بار دیالیز یا 3.2 در هر هفته را به همراه داشته باشد.

تغذیه و رژیم درمانی پزشکی در بیماری کلیوی مرحله ی آخر

اهداف درمان تغذیه ای – پزشکی در مدیریت و مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر به شرح ذیل می باشد:
•    پیشگیری از کمبودها و حفظ وضعیت تغذیه ای مناسب (و برای کودکان رشد و نمو) از طریق دریافت مقادیر کافی پروتئین، انرژی، ویتامین و املاح معدنی
•    کنترل ادم و عدم تعادل الکترولیتی با کنترل سدیم، پتاسیم و مایع دریافتی
•    پیشگیری یا کند ساختن سیر پیشرفت اختلالات استخوانی کلیوی به وسیله کنترل سطوح کلسیم، فسفر، ویتامین D و هورمون پاراتیروئید
•    توانمند ساختن بیمار برای میل کردن یک رژیم غذایی دلپذیر و تا آنجا که امکان دارد مطابق با سلیقه و سبک زندگی فرد بیمار
•    هماهنگی برنامه مراقبتی بیمار با خانواده ها، متخصصین تغذیه و رژیم های غذایی، پرستاران و پزشکان در مراقبت شدید سرپایی یا تسهیلات مراقبت پرستاری حرفه ای
•    ارائه آموزش تغذیه ای ابتدایی، مشاوره دوره ای و پایش طولانی مدت و پیوسته بیمار با هدف آموزش کافی به بیمار در زمینه تنظیم برنامه مراقبتی و تغذیه‌ای.
از آنجا که دیالیز در منزل یا یک واحد سرپایی انجام می شود؛ بیشتر بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر مسئولیت رژیم های غذایی شان را بر عهده می گیرند و در دراز مدت متوجه می شوند که رژیم های غذایی شان در درمان شان کمک به سزایی کرده است به همین دلیل بارها متخصصین تغذیه و رژیم درمانی (رژیم های غذایی کلیوی) در همان واحدهای تحت دیالیز آموزش های لازم را به بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر می دهند.

گزینه های درمانی در بیماری کلیوی مرحله ی آخر

 

	همودیالیز	دیالیز صفاقی	همودیالیز کوتاه مدت روزانه یا دیالیز شبانه	پیوند
مسئولیت و درمان اولیه رژیم غذایی	پرسنل مراقبت سلامت رژیم کم پتاسیم، کم فسفر، کم سدیم، دارای مقادیر متوسط پروتئین، محدودیت مایع	بیمار و یا عضوی از خانواده رژیم پرپتاسیم،کم فسفر، کم سدیم، دارای مقادیر بالا پروتئین، محدودیت مایع متوسط	بیمار و یا عضوی از خانواده هر رژیم پرپتاسیم، کم فسفر، کم سدیم، دارای مقادیر بالای پروتئین، محدودیت مایعات متوسط	بیمار رژیم مقادیر بالا و متوسط پروتئین، بدون محدودیت پتاسیم و فسفر،عدم محدودیت مایعات
مکان(محل)	واحد دیالیز بالینی	منزل، اداره	منزل	بدون محدودیت
خطرات	خونریزی، سپسیس، عفونت	فتق، یبوست، عفونت های محل خروجی، کنترل ضعیف دیابت، وزن گیری، سیری زودرس	دیالیز بدون نظارت، خونریزی نادر به علت اشتباه بیمار	ضعف سیستم ایمنی، دیابت، سرطان
موارد منع مصرف	وضعیت قلبی ضعیف، عروق خونی نامناسب برای ایجاد مسیر عروقی	جراحی های متعدد شکمی، فقدان یک خانه تمیز، وضعیت ذهنی مختل	زوال عقل، بی سوادی، عدم توانایی در ارتباط، فقدان یک خانه تمیز	شاخص توده بدنی بالا، عدم پذیرش رژیم دارویی، امید به زندگی کمتر از 5سال در فرد سرطانی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تغذیه از طریق لوله های روده ای در بیماری کلیوی مرحله ی آخر

آن دسته از بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر که به تغذیه ی لوله ای روده ای (انترال) نیازمندند عموما می توانند فرمول های استانداردی که برای بیشتر بیماران تغذیه شونده با لوله به کار می رود را مورد استفاده قرار می دهند و هم چنین آن ها به یک نوع خاص فرمول کلیوی نیاز ندارند.
فرمولا های موجود در بازار که تحت عنوان محصولات کلیوی هستند بیشتر به صورت حجم ـ کالری می باشند و محتوای پروتئینی بالاتری دارند در حالی که مقدار مواد غذایی خاص موجود در آن ها مثل پتاسیم و فسفر پایین تر می باشد.
در صورتی که بیماران تنها محصولات کلیوی دریافت کنند، ممکن است در آن ها مشکلاتی در نتیجه پایین بودن سطح پتاسیم یا فسفر این محصولات به وجود آید از این رو این محصولات طوری پردازش شده اند که بتوان به همراه وعده های غذایی خوراکی مصرف شوند.

تغذیه وریدی

در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر تغذیه وریدی از نظر پروتئین، کربوهیدرات و چربی با تغذیه وریدی مورد استفاده در سایر بیماران مبتلا به سوءتغذیه مشابه است اما از نظر ویتامین ها و مواد معدنی متفاوت می باشد.
بیشتر محققان هم عقیده اند که در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر نیاز به ویتامین در تغذیه وریدی با مقادیر مورد نیاز طبیعی تفاوت دارد و در این شرایط  باید از مکمل های حاوی فولات پیریدوکسین و بیتوین استفاده شود و ویتامین A تزریقی نباید تجویز شود، مگر آنکه پروتئین متصل شونده به رتینول نیز در هر دوره دیالیز پایش گردد. زیرا سطح آن در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر افزایش می یابد.
بیماری کلیوی مرحله ی آخر در بیماران دیابتی
نارسایی کلیه یکی از عوارض دیابت است به طوری که تقریبا 40 تا 50 % از تمام بیماران جدیدی که اخیرا تحت درمان از طریق دیالیز قرار گرفتند، مبتلا به دیابت هستند. در بیماران دیالیزی مبتلا به دیابت نیاز به کنترل قند خون مستلزم اتخاذ رژیم درمانی اختصاصی است و رژیم غذایی را می توان با هدف مدیریت و کنترل دیابت مورد استفاده قرار داد.
علاوه بر این بیمار دیابتی تحت دیالیز اغلب از عوارض دیگری مانند:
•    آسیب به شبکیه
•    تأخیر در تخلیه معده
•    قطع اندام
رنج می برد که همه این موارد می تواند فرد بیمار را در معرض مخاطرات تغذیه ای شدیدی قرار دهند.

درمان تغذیه ای – پزشکی برای پیوند

در بیمار بزرگسالی که کلیه پیوندی دریافت می کند، مراقبت تغذیه ای عمدتا به اثرات متابولیک درمان سرکوب سیستم ایمنی وابسته است.
داروهای مورد استفاده در افرادی که کلیه پیوندی دریافت کرده اند:
•    آزاتیوپورین
•    کورتیکواستروئیدها (برای مثال پردنیزون)
•    عوامل مهار کننده کلسینورین (سیکلوسپورین A)
•    تاکرولیموس
•    سیرولیموس
•    میکوفنولات
•    میکوفنولیک اسید

آموزش به بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر

برای مداخله درمانی مؤثر جهت درمان بیمار مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی آخر، در نظر گرفتن و تبیین اهداف آموزش دراز مدت به بیمار در زمینه نیازهای تغذیه ای اش مهم و با ارزش است.
آموزش به بیمار مبتلا به بیماری کلیوی مزمن چالشی برای متخصص تغذیه به شمار می رود زیرا متخصص تغذیه مسئول پایه ریزی و اجرای توصیه های تغذیه ای برای سال های باقی مانده عمر بیمار است. بنابراین مداخله درمانی و تغذیه ای برای بیماری کلیوی مرحله ی آخر و بیماری دیابت باهم نقاط مشترک و مشابه زیادی دارند. برقراری سازگاری طولانی مدت و مستمر با بیمار و خانواده اش با هدف ایجاد روزنه ای برای کمک به آنها در جهت اتخاذ بهترین انتخاب غذایی در یک دوره طولانی مدت از وظایف متخصص تغذیه در رژیم غذایی کلیوی به شمار می رود.

رژیم های غذایی برای بیماران دیالیزی در شرایط اورژانسی

این برنامه غذایی برای دوره های کوتاه مدت (5روز یا کمتر) و زمانی که بیماران نمی توانند دیالیز شوند کاربردی و مناسب می باشد. برنامه رژیم غذایی اورژانسی جایگزین دیالیز نمی شود بلکه آن را باید تنها در شرایط اورژانسی مورد استفاده قرار داد.

توصیه های تعذیه ای:

•    محدود ساختن مصرف گوشت قرمز تا 3-4 اونس در روز
•    اجتناب از مصرف میوه ها و غذاهای پرپتاسیم
•    مصرف یک یا دو فنجان مایعات به میزان هشت اونس در روز
•    انتخاب غذاهای کم نمک
•    عدم استفاده از نمک و یا جایگزین های نمک
•    استفاده از چربی ها و قندها برای دریافت انرژی بیشتر

برنامه رژیم غذایی اورژانسی:

گوشت و غذاهای پروتئینی ( 3تا4 واحد در روز)

•    1تخم مرغ، نصف اونس گوشت قرمز، ماهی، توفو یا مرغ و ماکیان
•    یک چهارم فنجان ماهی یا گوشت ماکیان بدون نمک یا کنسروی شسته شده
•    2 قاشق غذاخوری کره بادام زمینی بدون نمک
•    یک چهارم فنجان پنیر دلمه شده

نشاسته ( 3 تا 10 مورد در روز)

•    1 تکه نان سفید
•    نصف نان شیرین حلقوی یا کلوچه
•    5 کراکر بدون نمک
•    6 فنجان برنج بدون نمک، نودل، پاستا
•    1 فنجان گندم بوداده، برنج

سبزیجات ( یک واحد در روز)

•    نصف فنجان لوبیا سبز، کدو سبز، ذرت، چغندر، هویج یا نخود که باید تازه یا منجمد شده و غیر کنسروی باشد.

میوه ها (3 تا4 واحد در روز)

•    1 سیب کوچک
•    15 عدد انگور

چربی و روغن ( 6مورد یا بیشتر در روز)

•    1 قاشق چای خوری کره، مارگارین، روغن یا مایونز

مایعات (1 تا 2مورد در روز)

•    1 فنجان آب، چای، قهوه
•    نصف فنجان شیرسویا یا شیربرنج، آب سیب